Mivacuriumul este un puternic medicament blocant neuromuscular nondepolarizant, de tip benzilizochinolină. O doză intravenoasă recomandată de 0,15 până la 0,2 mg/kg asigură condiții de intubație traheală în 2 până la 2,5 minute, cu o durată de acțiune preconizată de 15 până la 25 de minute, ceea ce îl face un medicament ideal pentru procedurile scurte care necesită intubație traheală . İt este o rudă structurală a atracuriului, dar nu este supus eliminării Hofmann și este rapid hidrolizat de PChE. Durata sa de acțiune este afectată de activitatea acestei enzime.
PChE este o enzimă glicoproteică tetramerică produsă de ficat care hidrolizează esterii colinei, cum ar fi cei care se găsesc în succinilcolină, mivacuriu, procaină, cloroprocaină, tetracaină, cocaină și heroină . La pacienții cu un genotip normal pentru PChE, durata de acțiune a mivacuriului este invers legată de activitatea PChE, iar durata de acțiune este ușor prelungită dacă activitatea este scăzută . O activitate redusă a PChE poate apărea ca urmare a unor cauze ereditare legate de mutații la o singură locație autosomală de pe brațul lung al cromozomului 3 .
Când există un deficit al acestei enzime datorită prezenței uneia sau mai multor alele atipice, mivacuriul nu este metabolizat corespunzător și, astfel, paralizia musculară poate dura câteva ore. Există două forme de deficit ereditar atipic de pseudocolinesterază atipică. Forma atipică heterozigotă afectează de la 1 la 25, până la 1 la 480 de indivizi (în funcție de gravitatea afecțiunii) . Pacienții heterozigoți pentru o enzimă anormală pot prezenta o prelungire de până la 50% a blocului . Forma atipică homozigotă care afectează aproximativ 1 la 3200 până la 5000 de indivizi . La pacienții homozigoți pentru o enzimă anormală durata poate fi semnificativ prelungită, și chiar și o doză mică, (de exemplu.0,03 mg/kg) poate duce la paralizie completă timp de până la 128 de minute . Pacientul 4 nu a fost operat anterior, de asemenea, nu a avut un istoric medical familial negativ și nu a acceptat oferta noastră de anestezie spinală. Timpul de blocaj a fost prelungit cu 30-35 de minute, ceea ce nu a necesitat o unitate de îngrijire postoperatorie. Nivelul enzimelor s-a dovedit a fi ușor scăzut (961 UI/L). Iar cazul a fost considerat ca fiind un heterozigot cu defect enzimatic atipic.
Activitatea PChE poate fi afectată de diferite stări de boală și/sau de administrarea de medicamente. Reducerile fiziologice pot apărea la vârste extreme și în timpul sarcinii . Valoarea scăzută a enzimei (1017 UI/L) a pacientei 1, care a fost măsurată în timpul operației de cezariană, s-a dovedit a fi în limitele normale în evaluarea de laborator efectuată în timpul controlului după două luni (3124 UI/L), ceea ce ne-a dat dreptate în a crede că deficitul de PChE se datorează sarcinii.
Alte cauze dobândite de scădere a activității includ bolile renale și hepatice, tumorile maligne, arsurile, debilitarea cronică/malnutriția, infarctul miocardic/insuficiența cardiacă, bolile de colagen, mixedemul și otrăvirea cu organofosfați . Pacientul 3 a suferit anterior trei operații sub anestezie generală prin utilizarea succinilcolinei. Funcția renală a fost normală la acest pacient. Testele funcției hepatice au expus un nivel redus de albumină (2,1 g/dL = 21 g/L), în concordanță cu diagnosticul de malnutriție care era evident din aspectul cașectic general al pacientului (cântărind doar 43 kg) și din istoricul de aport caloric redus și pierdere recentă în greutate. Cu toate acestea, prezența unei apnee prelungite și a unei activități enzimatice scăzute (598 UI/L) în această operație, deși cazul nu avusese nicio problemă în timpul operațiilor anterioare, ne-a făcut să credem că este vorba de un deficit de PChE asociat malnutriției. De fapt, nivelurile de colinesterază plasmatică la subiecții umani cu malnutriție proteino-energetică a fost investigată . Deficiența PChE secundară malnutriției a fost, de asemenea, raportată la pacienții cu boala Crohn activă , și la anorexia nervoasă .
În plus, medicamentele care inhibă activitatea enzimei includ inhibitori ai acetilcolinesterazei (neostigmină, piridostigmină, fiziostigmină și edrofoniu) anticolinesterazele (în special echotlofatul), agenții citotoxici (cum ar fi ciclofosfamida), steroizii, anestezicele locale de tip ester, hexafluoreniul, pancuroniul și contraceptivele orale .
Sertralina este un inhibitor al recaptării serotoninei (SSRI) care este indicat pentru tratamentul depresiei. Cu doze terapeutice, efectele secundare sunt minime. Sertralina are un indice terapeutic larg și pare a fi mai sigură decât antidepresivele triciclice în caz de supradozaj . Pe de altă parte, antidepresivele clinice obișnuite (fluoxetina, sertralina și amitriptilina) sunt inhibitori ai colinesterazelor de pe membrana serică și eritrocitară umană. Ordinea potenței inhibitorii a fost sertralină> amitriptilină>>fluoxetină . Pacientul nostru, pacientul 2, folosea sertralină (100 mg/zi) de 3 ani din cauza depresiei. El a suferit anterior trei operații sub anestezie generală prin utilizarea succinilcolinei. Cu toate acestea, prezența unei apnee prelungite și a unei activități enzimatice scăzute (788 UI/L) în această operație, deși cazul nu avusese nicio problemă în timpul operațiilor anterioare, ne-a făcut să credem că este vorba de un deficit dobândit de PChE asociat sertalinei. În plus, s-a constatat că valoarea PChE retestată (la 3 luni după operație) (2762 UI/L) a revenit la normal după ce pacientul a renunțat la utilizarea sertralinei sub controlul psihiatrului. Nu am descoperit niciun caz care să implice o interacțiune între sertralină și pseudocolinesterază în analiza noastră de literatură. Credem că aceasta este prima prezentare de caz în acest sens.
Mivacurium nu ar trebui, probabil, să fie utilizat pentru orice pacient care prezintă un istoric de bloc prelungit după succinilcolină. Orice pacient care prezintă un blocaj prelungit după mivacurium ar trebui să fie sfătuit cu privire la necesitatea de a i se verifica statusul plasmatic al colinesterazei proprii și al familiei apropiate. S-a detectat din probele de sânge primite de la rudele de gradul întâi ale pacientului 4 că activitățile PChE ale acestora erau, de asemenea, mai mici de 900 UI/L, și totuși că, întâmplător, niciunul dintre ei nu avea antecedente de operație.
Clinicianul trebuie să fie conștient de faptul că, dacă a administrat neostigmină unui pacient cu bloc prelungit indus de mivacuriu, atunci activitatea colinesterazei plasmatice a pacientului va fi inhibată. Prin urmare, sângele nu trebuie să fie prelevat pentru activitatea colinesterazei până când efectul neostigminei nu s-a disipat. În ceea ce privește patru dintre cazurile noastre, în momentul în care au apărut suspiciuni de defect PChE împreună cu constatările PNS, am trimis probe de sânge la laborator pentru valorile enzimei. Am susținut cazurile de degradare a mivacuriului cu activitățile enzimatice prezente numai cu sedare, ventilație mecanică și monitorizare PNS și fără aplicarea de neostigmină.
.