Onychotillomania é uma condição pouco comum caracterizada pela autodestruição das unhas das mãos e/ou unhas dos pés por manipulação compulsiva. Relatamos 2 casos de onicotilomania com diferentes apresentações em um homem jovem e em um homem mais velho. A onicotilomania pode ser uma forma de distúrbio obsessivo-compulsivo (TOC), e discutimos os fatores psicológicos e tratamentos atuais para esta condição.
Os fatores emocionais e psicológicos têm a capacidade de influenciar o processo da doença subjacente em pelo menos 33% dos pacientes com uma condição dermatológica.1 Em alguns casos, como a onicotilomania, uma condição psiquiátrica pode ser a causa subjacente. A onicotilomania, uma condição cuja verdadeira incidência é desconhecida, é caracterizada pela necessidade compulsiva ou irresistível dos pacientes de pegar, arrancar ou morder ou mastigar as unhas de forma prejudicial. Este impulso pode ser consciente ou inconsciente. A palavra onychotillomania deriva do grego onycho, unha; tillo, para puxar; e mania, loucura ou frenesi. Na psiquiatria, a onicotilomania tem sido classificada como um distúrbio de controle de impulso que inclui condições como jogo compulsivo, cleptomania, piromania, deformidade por hábitos e distúrbio obsessivo-compulsivo (TOC). A tricotilomania mais bem documentada, ou puxada do cabelo, é estimada em até 1 em cada 200 indivíduos.2 Pensa-se que a incidência de onicotilomania seja muito menor e amplamente subestimada. No entanto, a incidência pode ultrapassar a da tricotilomania quando se inclui morder as unhas, mastigar as unhas ou a deformidade por hábito, embora este pensamento seja controverso. Neste relatório, documentamos 2 pacientes com apresentações ligeiramente diferentes da onicotilomania e as abordagens à sua terapia.
Relatos de caso
Patiente 1-A homem branco de 72 anos de idade foi encaminhado para a clínica de dermatologia com 8 meses de história de perda de unhas e dor. Ao exame físico, faltavam-lhe 2 unhas na mão esquerda. Nas unhas restantes, que eram grossas e amarelas, foi observado um sulco longitudinal proeminente, que mostrava alguma perda da placa distal das unhas. Todos os pregos da mão direita estavam normais. Os resultados de uma biópsia mostraram necrose epitelial sem evidência de líquen plano ou inflamação. Os resultados da cultura fúngica foram negativos.
A paciente foi confrontada durante a visita, protestando contra o exame das unhas. Ele se retirava continuamente em protesto, não querendo que suas unhas fossem examinadas. A sua esposa relatou o mesmo, afirmando que ele lhe dava um tapa nas mãos sempre que ela tentava olhar para as unhas dele. Ele também relatou que havia uma “gosma clara” debaixo das unhas que ele achava que era necessário remover colhendo. O histórico médico anterior era significativo para tremores essenciais, doença pulmonar obstrutiva crônica, e insuficiência cardíaca congestiva. Os medicamentos incluíam primidona e gabapentina para tremor essencial e alprazolam à noite para insônia.
Com base nos achados do exame e na própria admissão do paciente, o diagnóstico de onicotilomania foi feito. Os resultados das radiografias simples que foram obtidas para descartar osteomielite foram negativos. Foram feitas tentativas de uso de curativos oclusivos, mas o paciente recusou-se a manter as unhas cobertas porque não conseguia manipular as unhas ou leitos de unhas restantes. Além disso, o encaminhamento para avaliação psiquiátrica foi veementemente recusado. O paciente não retornou para acompanhamento.
Paciente 2-A homem branco de 22 anos apresentou na clínica de dermatologia uma história de vários meses de dor nas unhas dos pés. Ao exame físico, faltavam-lhe todas as unhas do pé direito. Ele tinha sangue nas unhas dos pés e debaixo de todas as unhas restantes, sangue em todos os leitos de unhas e sangue debaixo da maioria das unhas das mãos e na ponta dos dedos. Ao ser interrogado, o paciente negou com firmeza puxar as unhas, mesmo depois de confrontado com as evidências de sangue em seus dedos e unhas. Sua mãe relatou que ele constantemente pegava as unhas dos pés.
Devido à nossa suspeita de onicotilomania com infecção secundária, o paciente foi tratado inicialmente com cefalexina oral seguida pela colocação de uma bota Unna no pé envolvido com modificações para cobrir todo o pé e os dígitos. Isto foi alterado uma vez por semana. Após um mês, nova unha saudável foi observada, mas o paciente recusou nossa recomendação para avaliação psiquiátrica e não nos acompanhou como recomendado.
Comentário
Em ambos os casos, o diagnóstico de onicotilomania foi feito pelos sinais físicos óbvios ao exame, bem como pela auto-admissão no paciente 1. Apesar de acreditarmos que uma avaliação psiquiátrica era necessária para o tratamento adequado, ela foi recusada por ambos os pacientes.
Problemas psicodermatológicos podem ser agrupados em 3 categorias. Os distúrbios psicofisiológicos são exacerbados pelo estresse emocional e incluem dermatite atópica e psoríase.3 Distúrbios psiquiátricos primários (ansiedade, depressão, ilusão e TOC) podem se apresentar como delírios de parasitose, escoriações neuróticas, trichotilomania e onicotilomania. Nos distúrbios psiquiátricos secundários, os pacientes sofrem angústia psicológica ou emocional como resultado de deformidade física ou visual causada por distúrbios cutâneos primários como acne, hanseníase, psoríase e vitiligo.4
O termo onicotilomania tem sido usado anteriormente para incluir picadas de unhas, além de deformidades físicas causadas por danos auto-induzidos às unhas ou tecidos periungueais pela picada ou arrancamento. No entanto, é geralmente reservado para a remoção manual da placa ungueal. O exame de indivíduos com onicotilomania pode mostrar erosões periunguais e crostas associadas com anormalidades na superfície da placa ungueal.5 Os danos podem simplesmente ser diminuídos ou faltando as unhas. Os melanócitos matriciais podem ser estimulados por trauma crônico, o que pode resultar em melanoniaquia longitudinal.6
A onicotilomania foi classificada como uma deformidade por hábitos que pode ocorrer após estresse psicológico e emocional ou como uma forma de TOC.7 Entretanto, a deformidade por hábitos pode não se enquadrar na verdadeira definição de onicotilomania, embora o tratamento farmacológico seja similar. Delírios paranóides e psicoses também têm sido associados à onicotilomania,8 assim como a síndrome de Smith-Magenis. Esta anomalia congênita associada ao retardo mental é estimada em 1 em 25.000 indivíduos. O comportamento auto-mutilatório é observado em 70% dos pacientes e inclui a onicotilomania.9 O diagnóstico diferencial também deve incluir a síndrome de Lesch-Nyhan.
O tratamento dos distúrbios psicológicos subjacentes deve ser considerado naqueles com onicotilomania. Além da onicotilomania, as manifestações mais comuns do TOC em dermatologia incluem trichotilomania, onichofagia, excreção da acne e escoriações neuróticas.10 O TOC manifesta-se mais frequentemente na infância, embora comportamentos como lavagem obsessiva das mãos, fobia à AIDS e outras dermatoses psicossomáticas possam ser observados em todas as faixas etárias.
Entretanto, nem todos os pacientes com onicotilomania têm o TOC como psicopatologia de base. Antes de chegar à conclusão de que um paciente com onicotilomania tem TOC, deve-se descartar outras possibilidades de diagnóstico psiquiátrico, principalmente ilusão e transtorno de hábito simples (deformidade de hábito). A principal distinção entre obsessão e ilusão é a presença ou ausência de insight por parte do paciente. Os pacientes obsessivos têm mais discernimento do que os pacientes delirantes. Muitas vezes, pacientes com TOC são apologéticos por seu comportamento.10 Pacientes com deformidade de hábito podem ser diferenciados da verdadeira onicotilomania, já que eles podem apenas esfregar as unhas inconscientemente e não realmente arrancar as unhas.
É importante que o distúrbio psiquiátrico subjacente seja definido pela avaliação psiquiátrica e subsequente tratamento com medicamentos psicoativos.11 Tratamentos comuns para o TOC incluem psicoterapia individual e terapia comportamental. Além disso, existem 3 medicações orais comumente usadas para seu efeito anti-obsessivo-compulsivo, a saber, clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina.9 Paroxetina, sertralina, o inibidor misto de absorção venlafaxina e citalopram são as últimas adições para o tratamento do TOC.12 O cloridrato de fluoxetina também tem sido útil, especificamente no tratamento da onicotilomania.12 Além disso, a pimozida tem sido usada especificamente para tratar a onicotilomania.8 Tratamentos tópicos também foram abordados usando preparações de mau gosto aplicadas às unhas para desencorajar morder e mastigar as unhas.5 O método de barreira física pareceu funcionar bastante bem em nossa paciente mais jovem, embora não tenha sido eficaz no tratamento de nossa paciente mais velha.
A onicotilomania tem sido citada na literatura para incluir tanto o puxar e morder as unhas, mas nossas 2 pacientes exibiram a forma mais clássica de onicotilomania de puxar e arrancar as unhas, pois o termo foi originalmente cunhado. Nenhum dos nossos pacientes apresentava o que seria classificado como deformidade por hábito. Especulamos que a onicotilomania pode ser dividida em um grupo de arrancar e arrancar unhas, um grupo de arrancar unhas e uma combinação dos 2. Em qualquer caso, é aconselhável explorar outras etiologias além do trauma auto-infligido, como trauma mecânico ou de fricção, infecção fúngica ou outra forma de distrofia das unhas. Entretanto, quando o diagnóstico de onicotilomania é alcançado, além da oclusão para prevenir o dano auto-induzido, o encaminhamento e tratamento por um psiquiatra é justificado devido à forte associação com as condições psiquiátricas subjacentes, a saber, o TOC.