História
A paciente é uma mulher de 71 anos. Ela apresenta queixas de perda progressiva do equilíbrio de pé, dores fortes nas costas e nádegas e claudicação neurogênica moderada.
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Examinação
A paciente é uma mulher caucasiana de aparência saudável.
Notas do exame:
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Pré-tratamento escores HRQOL:
Prior Treatment
O paciente relata sintomas progressivos, apesar dos seguintes tratamentos nos últimos 2 anos:
- Descanso
- Restrição de actividades
- NSAIDs
- Terapia física incluindo exercício de água
- blocos peridurais
Fotos de pré-tratamento
Figura 1: Fotos clínicas do pré-tratamento
Figura 2: Raios-x em pé (esquerda) e laterais de 36″. Há uma escoliose toracolombar de 70°, e uma lista coronal leve à esquerda. O ombro esquerdo é ligeiramente baixo. Há (+) equilíbrio sagital, mas a magnitude é mal definida. Atenção: Os quadris não são visualizados, portanto a incidência pélvica é desconhecida.
Figure 3: Mielograma lateral/tomografia computadorizada. Notar espondilolistese em L5-S1.
Figuras 4 e 5 são mielografias axiais/tomografia computadorizada de L3-L4 (Figura 4) e L4-L5 (Figura 5). Note a estenose espinhal em L4-L5.
Figura 4
Figura 5
Diagnóstico
Pausa de radiografias subótimas de 36″ (Figura 2) que não permitem medir a incidência pélvica, a gravidade do (+) equilíbrio sagital também pode ser avaliada na radiografia de AP (Figura 2) e na foto clínica lateral (Figura 1).
Extensão da retroversão pélvica, em uma tentativa de compensar a perda da lordose lombar, pode ser vista na visão da AP da pélvis (pelve de vidro de champanhe – veja abaixo na Figura 6).
Figura 6
Mais importante, a foto clínica lateral revela perda da lordose lombar, perda do contorno normal das nádegas, e necessidade de dobrar os joelhos para manter um equilíbrio de pé direito. A figura 7 (abaixo) demonstra isso.
Todos esses fatores demonstram um equilíbrio sagital mal compensado (+) que pode ser subestimado nas radiografias em pé.
Figure 7
Suggest Treatment
Indique como você trataria este paciente, completando o seguinte breve questionário. A sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa abaixo.
Selecionado Tratamento
Descompressão e fusão T10-pelvis com osteotomias múltiplas e fixação ilíaca para correção de deformidades do plano coronal e sagital
Pós-tratamento Imagens
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Figure 8: AP e radiografias laterais de 36″ em pé 2 anos de pós-operatório demonstram correção da escoliose e restauração da lordose. A cifose leve acima do desfecho T10 levanta a questão quanto ao risco para PJK e se a fusão para T4 teria sido preferível. Nenhuma progressão observada aos 2 anos de pós-operatório.
Resultado
A correção cirúrgica resultou em melhora na dor nas costas e pernas, equilíbrio em pé e tolerância à marcha.
Na Figura 9 (abaixo), observe a postura lateral em pé com restauração da lordose lombar, restauração do contorno das nádegas e capacidade de ficar de pé com os joelhos retos.
Figure 9
Pós-operatório escores HRQOL:
Discussão de casos
Chefe, Divisão dos Transtornos da Coluna Vertebral
Cadeiraonntag de Pesquisa da Coluna Vertebral
Este caso de escoliose degenerativa adulta ilustra uma apresentação comum do paciente ao cirurgião da coluna vertebral adulta, que só irá aumentar de frequência à medida que a população envelhecer mais. Um conhecimento prático desta condição e as várias técnicas corretivas com as quais abordá-la estão bem ilustradas nesta apresentação de caso.
Apesar de preferirmos verdadeiros filmes de 36″ em cassete com visualização adequada das cabeças femorais para avaliar e registrar adequadamente a incidência pélvica e o desequilíbrio sagital, estamos cientes de que isto nem sempre é viável em toda a prática do cirurgião. Concordamos com o autor que o grau de retroversão pélvica, uma clara indicação de desequilíbrio parcialmente compensado, pode ser apreciado tanto nas radiografias como nas fotos da postura do paciente.
Não é feita menção neste caso de técnicas minimamente invasivas quando se discutem as opções de tratamento. Isto pode ser deliberado, pois o autor pode ter sentido que elas eram inaplicáveis a este paciente em particular. Para aqueles experientes em tais técnicas, uma abordagem alternativa para as modalidades de tratamento perfeitamente aceitáveis listadas pode ter sido um procedimento híbrido envolvendo tanto MIS como técnicas abertas.
No lado minimamente invasivo, isto implicaria tanto a colocação de gaiola intercorpo anterolateral multinível (utilizando um sistema retractor apropriado e neuromonitorização), bem como a fixação posterior percutânea de parafusos pediculares. Isso conseguiria tanto a descompressão indireta dos elementos neurais quanto a estabilização da construção robusta.
A libertação dos ligamentos longitudinais anteriores poderia ser realizada no momento da fusão dos intercorpos ântero-laterais, com colocação de gaiolas hiperlórticas, a fim de restaurar a lordose da mesma forma que as osteotomias posteriores.
Finalmente, o nível L5-S1 seria abordado com uma TLIF aberta/MIS ou uma fusão intercorpo lombar anterior.
Dado o grau de desequilíbrio sagital presente, entretanto, sentimos que a modalidade de tratamento selecionada pelo autor foi a mais adequada, sendo de elogiar suas radiografias e resultados pós-operatórios. Advertimos que tentar aplicar as técnicas de MIS a tais pacientes pode ser bastante desafiador e não deve ser tentado pelos cirurgiões na fase inicial da curva de aprendizado.
Uma pérola final que podemos oferecer é a necessidade de avaliação da qualidade óssea pré-operatória através de um exame DEXA nestes pacientes antes de qualquer intervenção cirúrgica. Achamos isso inestimável na prevenção tanto do arrancamento intra-operatório do parafuso como do início tardio da cifose juncional proximal.
Apesar de preferirmos filmes verdadeiros de 36″ em cassete com visualização adequada das cabeças femorais para avaliar e registrar adequadamente a incidência pélvica e o desequilíbrio sagital, estamos cientes de que isso nem sempre é viável em toda a prática do cirurgião. Concordamos com o autor que o grau de retroversão pélvica, uma clara indicação de desequilíbrio parcialmente compensado, pode ser apreciado tanto nas radiografias como nas fotos da postura do paciente.
Não é feita menção neste caso de técnicas minimamente invasivas quando se discutem as opções de tratamento. Isto pode ser deliberado, pois o autor pode ter sentido que elas eram inaplicáveis a este paciente em particular. Para aqueles experientes em tais técnicas, uma abordagem alternativa para as modalidades de tratamento perfeitamente aceitáveis listadas pode ter sido um procedimento híbrido envolvendo tanto MIS como técnicas abertas.
No lado minimamente invasivo, isto implicaria tanto a colocação de gaiola intercorpo anterolateral multinível (utilizando um sistema retractor apropriado e neuromonitorização), bem como a fixação posterior percutânea de parafusos pediculares. Isso conseguiria tanto a descompressão indireta dos elementos neurais quanto a estabilização da construção robusta.
A libertação dos ligamentos longitudinais anteriores poderia ser realizada no momento da fusão dos intercorpos ântero-laterais, com a colocação de gaiolas hiperlórticas, a fim de restaurar a lordose da mesma forma que as osteotomias posteriores.
Finalmente, o nível L5-S1 seria abordado com uma TLIF aberta/MIS ou uma fusão dos intercorpos lombares anteriores.
Dado o grau de desequilíbrio sagital presente, no entanto, sentimos que a modalidade de tratamento selecionada pelo autor foi a mais adequada, sendo de elogiar suas radiografias e resultados pós-operatórios. Advertimos que tentar aplicar as técnicas de MIS a tais pacientes pode ser bastante desafiador e não deve ser tentado pelos cirurgiões na fase inicial da curva de aprendizado.
Uma pérola final que podemos oferecer é a necessidade de avaliação da qualidade óssea pré-operatória através de um exame DEXA nesses pacientes antes de qualquer intervenção cirúrgica. Achamos isso inestimável na prevenção tanto do arrancamento intra-operatório do parafuso como do início tardio da cifose juncional proximal.