Bloco Nervoso do Plexo Cervical Orientado por Ultra-som

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas e Vincent Chan

FACTOS

Indicações: endarterectomia carotídea, cirurgia superficial do pescoço (Figura 1)
Posição do transdutor: transversal sobre o ponto médio do músculo esternocleidomastóideo (borda posterior)
Goal: Anestésico local espalhado ao redor do plexo cervical superficial ou profundo até o músculo esternocleidomastoideo
Anestésico local: 5-15 mL

Figure 1. Distribuição sensorial esperada do bloqueio do plexo cervical.

ConSIDERAÇÕES GERAIS

O objetivo da técnica de bloqueio superficial do plexo cervical guiado por ultrassom (US) é depositar anestésico local dentro das proximidades dos ramos sensoriais das raízes nervosas C2, C3 e C4 (Figuras 2 e 3). As vantagens sobre a técnica baseada em pontos de referência incluem a capacidade de visualizar a propagação do anestésico local no plano correto, o que, portanto, aumenta a taxa de sucesso, e evitar a inserção de uma agulha muito profunda e a punção inadvertida de estruturas vizinhas.

Figure 2. Local de injeção de anestésico local para bloqueios superficiais, intermediários e profundos do plexo cervical.

Figure 3. Anatomia do plexo cervical profundo e seus principais ramos e anastomoses.

Bambos os bloqueios nervosos do plexo cervical superficial e profundo guiados pelos EUA têm sido bem descritos. O bloqueio do plexo cervical profundo é um bloqueio nervoso avançado com risco de complicações potencialmente graves, como injeção intratecal ou injeção na artéria vertebral. Por esse motivo, vamos nos concentrar principalmente na técnica de bloqueio nervoso do plexo cervical superficial. Ela é mais simples, mais segura e, para a maioria das indicações, é tão adequada quanto o bloqueio nervoso do plexo cervical profundo. É necessário compreender os planos fasciais do pescoço e a localização de cada um desses bloqueios nervosos (Figura 2). Para o bloqueio nervoso do plexo cervical superficial, o anestésico local é injetado superficialmente na fáscia cervical profunda. Para o bloqueio do plexo cervical superficial (intermediário), a injeção é feita entre a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia pré-vertebral, enquanto que para o bloqueio do plexo cervical profundo, o anestésico local é depositado profundamente na fáscia pré-vertebral.

Anatomia do plexo cervical superficial

O músculo esternocleidomastóideo (MEC) forma um “teto” sobre os nervos do plexo cervical superficial (C2-4) (ver Figura 2). As raízes se combinam para formar os quatro ramos terminais (os nervos occipital menor, auricular maior, cervical transversal e supraclavicular) e emergem por trás da borda posterior do MEC (Figuras 3, 4 e 5). O plexo pode ser visualizado como uma pequena coleção de nódulos hipoecóicos (aspecto alveolar ou estruturas ovais hipoecóicas) imediatamente profundos ou laterais à borda posterior do SCM (ver Figura 5), mas isso nem sempre é aparente.
Ocasionalmente, o nervo auricular maior é visualizado na superfície superficial do SCM como uma estrutura pequena, redonda e hipoecóica. O SCM é separado do plexo braquial e do músculo escaleno pela fáscia pré-vertebral, que pode ser vista como uma estrutura linear hiperecóica. O plexo cervical fica posterior à MSC e imediatamente superficial à fáscia pretértebral sobrepondo-se ao sulco interescaleno (ver Figura 5). Estritamente falando, a técnica que descrevemos, com uma injeção entre a camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a fáscia pretértebral, é, portanto, um bloqueio intermediário do plexo cervical.

Figure 4. Anatomia do plexo cervical. O plexo cervical é visto emergindo atrás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo na intersecção do músculo com a veia jugular externa. 1: Músculo esternocleidomastóideo. 2: Processo mastoideo. 3: Clavícula. 4: Veia jugular externa. 5: Nervo auricular maior. Os nervos supra-esclaviculares são vistos a perder a clavícula.

Figure 5. Plexo cervical (visão transversal). Ramos do plexo cervical (PC) são vistos superficialmente à fáscia pré-vertebral, que cobre os músculos escaleno médio (HSH) e anterior (MSM), e posterior ao músculo esternocleidomastoideo (MSC). Setas brancas, fáscia investidora da fáscia cervical profunda; PCR, artéria carótida; PhN, nervo frênico.

DISTRIBUIÇÃO DA ANESTESIA

O bloqueio do plexo cervical superficial resulta em anestesia da pele do colo ântero-lateral e das áreas ante-auriculares e retro-auriculares, bem como da pele sobreposta e imediatamente inferior à clavícula na parede torácica Figuras 1 e 6). Os nervos mental, infraorbital e supraorbital são ramos do nervo trigêmeo e não são bloqueados com bloqueio do plexo cervical.

Figure 6. 6. Inervação da cabeça e pescoço.

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo plexo cervical inclui o seguinte:
– Máquina de ultra-som com transdutor linear (8-18 MHz), manga esterilizada, e gel
– Bandeja de bloqueio nervoso padrão
– Uma seringa de 10 ml contendo anestésico local
– Um 5 cm, 23- a 25-agulha fixada em tubos de extensão de baixo volume
– Luvas esterilizadas

LANDMARKS AND PATIENT POSITIONING

Uma posição do paciente que permita a colocação confortável do transdutor de ultra-som e o avanço da agulha é apropriada. Este bloqueio nervoso é normalmente realizado na posição supina ou semi-sentada, com a cabeça ligeiramente afastada do lado a ser bloqueado para facilitar o acesso do operador (Figura 7). O pescoço e a parte superior do tórax do paciente devem ser expostos para que o comprimento relativo e a posição do SCM possam ser avaliados. A borda posterior do SCM pode ser difícil de localizar, especialmente em pacientes obesos. Pedir ao paciente para levantar a cabeça da cama pode facilitar a palpação da borda posterior do SCM.

Figure 7. Bloqueio nervoso do plexo cervical. (A) Abordagem transversal.(B) Abordagem longitudinal.

GOAL

O objetivo deste bloqueio nervoso é colocar a ponta da agulha na camada fascial sob o MLCC adjacente ao plexo cervical, que está contida dentro do espaço tecidual entre a fáscia cervical e a bainha posterior do MLCC. Se os elementos do plexo cervical não forem facilmente visualizados, o anestésico local pode ser depositado no plano imediatamente profundo ao MEC e camada de revestimento superficial da fáscia cervical profunda e superficial à fáscia pré-vertebral. Um volume de 5-10 mL de anestésico local geralmente é suficiente.

TECHNIQUE

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor é colocado no pescoço lateral, sobrepondo a MSC ao nível do seu ponto médio (aproximadamente o nível da cartilagem cricóide).

Após a identificação do SCM, o transdutor é movido posteriormente até que a borda posterior cônica seja posicionada no meio da tela. Neste ponto, deve-se tentar identificar o plexo braquial e/ou o sulco interescaleno entre os músculos escaleno anterior e médio. O plexo cervical é visível como uma pequena coleção de nódulos hipoecóicos (aspecto de favo de mel) imediatamente superficiais à fáscia pré-vertebral que se sobrepõe ao sulco interescaleno (ver Figura 2 e 5).
Após a identificação do plexo, a agulha é passada através da pele, platysma e camada de revestimento da fáscia cervical profunda e a ponta é colocada adjacente ao plexo (Figura 8). Devido à posição relativamente rasa do alvo, podem ser usadas aproximações tanto no plano (dos lados medial ou lateral) como fora do plano. Após aspiração negativa, 1-2 mL de anestésico local é injectado para confirmar o local adequado da injecção. O restante do anestésico local (5-15 mL) é administrado para envolver o plexo (Figura 9).

Figure 8. Plexo cervical superficial (visão transversal): trajeto da agulha (1) e posição para bloqueio nervoso do plexo cervical (PC). A agulha é vista posicionada sob a borda lateral do músculo esternocleidomastoideo (SCM) e superficial à fáscia pretértebral com o transdutor em posição transversal (ver Figura 7a). MSM, músculo escaleno anterior; AC, artéria carótida; MSM, músculo escaleno médio.

Figure 9. Plexo cervical (visão transversal): distribuição desejada de anestésico local (área azul-escuro) para bloqueio nervoso do plexo cervical. Trajeto da agulha: 1. MAPE, músculo escaleno anterior; AC, artéria carótida; PC, plexo cervical; HSH, músculo escaleno médio; MSC, músculo esternocleidomastóideo.

Se o plexo não for visualizado, pode-se utilizar uma abordagem alternativa subesternocleidomastóidea. Neste caso, a agulha é passada atrás do MSC e a ponta é direcionada para o espaço entre o MSC e a fáscia pré-vertebral, próximo à borda posterior do MSC (Figuras 7b, 10 e 11). A anestesia local (5-15 mL) é administrada e deve ser visualizada deitada entre a MEC e a fáscia pré-vertebral subjacente (Figura 12). Se a injeção do anestésico local não parecer resultar em uma disseminação apropriada, o reposicionamento da agulha e outras injeções podem ser necessárias. Como o plexo cervical é constituído de nervos puramente sensoriais, geralmente não são necessárias concentrações elevadas de anestésico local; ropivacaína 0,25-0,5%, bupivacaína 0,25%, ou lidocaína 1% é suficiente

Figure 10. Plexo cervical (vista longitudinal): Elementos do plexo cervical (PC) sob a borda lateral do músculo esternocleidomastoideo (SCM).

Figure 11. Plexo cervical (visão longitudinal): posição da agulha para bloquear o plexo cervical (CP).

TIPS

Visualização do plexo não é necessária para realizar esse bloqueio nervoso, pois o plexo pode nem sempre ser facilmente visível. A administração de 10 mL de anestésico local profundo ao MEC proporciona um bloqueio nervoso confiável sem que a posição do plexo precise ser confirmada.

Bloqueio do plexo cervical

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