Mivacurium jest silnym benzylochinolinowym, nondepolaryzującym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Zalecana dawka dożylna 0,15 do 0,2 mg/kg zapewnia warunki do intubacji tchawicy w ciągu 2 do 2,5 minuty, z przewidywanym czasem działania 15 do 25 minut, co czyni go idealnym lekiem do krótkich procedur wymagających intubacji tchawicy. İt jest strukturalnym krewnym atrakurium, ale nie ulega eliminacji Hofmanna i jest szybko hydrolizowany przez PChE. Na czas jego działania ma wpływ aktywność tego enzymu.
PChE jest tetramerycznym enzymem glikoproteinowym wytwarzanym przez wątrobę, który hydrolizuje estry choliny, takie jak te występujące w sukcynylocholinie, miwakurium, prokainie, chloroprokainie, tetrakainie, kokainie i heroinie. U pacjentów z prawidłowym genotypem dla PChE czas działania miwakurium jest odwrotnie proporcjonalny do aktywności PChE, a czas działania jest nieznacznie wydłużony, jeśli aktywność jest niska. Zmniejszona aktywność PChE może wystąpić w wyniku dziedzicznych przyczyn związanych z mutacjami w pojedynczej lokalizacji autosomalnej na długim ramieniu chromosomu 3 .
Gdy występuje niedobór tego enzymu spowodowany obecnością jednego lub więcej nietypowych alleli, miwakurium nie jest prawidłowo metabolizowane i dlatego porażenie mięśni może trwać przez kilka godzin. Istnieją dwie postacie dziedziczonego atypowego niedoboru pseudocholinesterazy. Heterozygotyczna postać atypowa dotyka od 1 na 25 do 1 na 480 osób (w zależności od stopnia zaawansowania choroby). Pacjenci heterozygotyczni dla nieprawidłowego enzymu mogą wykazywać do 50% wydłużenia bloku. Homozygotyczna postać atypowa występująca u około 1 na 3200 do 5000 osób. U pacjentów homozygotycznych dla nieprawidłowego enzymu czas trwania bloku może być znacznie wydłużony, a nawet mała dawka (np. 0,03 mg/kg) może spowodować całkowity paraliż do 128 minut. Pacjent 4 nie był wcześniej operowany, nie miał również negatywnego wywiadu chorobowego w rodzinie i nie przyjął naszej propozycji znieczulenia rdzeniowego. Czas bloku był wydłużony o 30-35 minut, co nie wymagało korzystania z oddziału pooperacyjnego. Stwierdzono nieznacznie niski poziom enzymów (961 UI/L). Przypadek uznano za heterozygotyczny, atypowy defekt enzymu.
Aktywność ChE może być zaburzona przez różne stany chorobowe i/lub podawanie leków. Fizjologiczna redukcja może wystąpić w skrajnym wieku i w czasie ciąży. Niska wartość enzymu (1017 IU/L) u pacjentki 1, która została zmierzona podczas operacji cesarskiego cięcia, znalazła się w granicach normy w ocenie laboratoryjnej przeprowadzonej podczas kontroli po dwóch miesiącach (3124 IU/L), co udowodniło, że mieliśmy rację sądząc, że niedobór PChE był spowodowany ciążą.
Inne nabyte przyczyny obniżonej aktywności obejmują choroby nerek i wątroby, nowotwory złośliwe, oparzenia, przewlekłe osłabienie/niedożywienie, zawał serca/niewydolność serca, kolagenozy, obrzęk mięśni i zatrucie fosforanami organicznymi. Pacjent 3 przebył wcześniej trzy operacje w znieczuleniu ogólnym z użyciem sukcynylocholiny. Czynność nerek u tego chorego była prawidłowa. Badania czynności wątroby wykazały obniżony poziom albumin (2,1 g/dL = 21 g/L), co było zgodne z rozpoznaniem niedożywienia, które wynikało z ogólnego wyniszczającego wyglądu pacjenta (ważył tylko 43 kg) oraz historii zmniejszonego spożycia kalorii i niedawnej utraty wagi. Jednak obecność przedłużającego się bezdechu i niska aktywność enzymu (598 IU/L) podczas tej operacji, mimo że pacjent nie miał żadnych problemów podczas poprzednich operacji, skłoniła nas do myślenia, że jest to niedobór PChE związany z niedożywieniem. Rzeczywiście, poziom cholinesterazy w osoczu u ludzi z niedożywieniem białkowo-energetycznym był badany. Niedobór PChE wtórny do niedożywienia został również zgłoszony u pacjentów z aktywną chorobą Crohna i anorexia nervosa.
Do leków hamujących aktywność enzymu należą ponadto inhibitory acetylocholinoesterazy (neostygmina, pirydostygmina, fizostygmina i edrofonium), antycholinoesterazy (zwłaszcza echothlophate), środki cytotoksyczne (np. cyklofosfamid), steroidy, estrowe środki znieczulenia miejscowego, heksafluorenium, pankuronium i doustne środki antykoncepcyjne.
Sertralina jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), który jest wskazany w leczeniu depresji. Przy dawkach terapeutycznych działania niepożądane są minimalne. Sertralina ma szeroki indeks terapeutyczny i wydaje się być bezpieczniejsza niż trójcykliczne leki przeciwdepresyjne w przedawkowaniu. Z drugiej strony, typowe kliniczne leki przeciwdepresyjne (fluoksetyna, sertralina i amitryptylina) są inhibitorami cholinesteraz w ludzkiej surowicy i błonie erytrocytów. Kolejność siły hamowania była następująca: sertralina> amitryptylina>>fluoksetyna. Pacjent 2 od 3 lat stosował sertralinę (100 mg/dobę) z powodu depresji. Wcześniej przeszedł trzy operacje w znieczuleniu ogólnym z użyciem sukcynylocholiny. Jednak obecność przedłużającego się bezdechu i niska aktywność enzymu (788 IU/L) podczas tej operacji, mimo że podczas poprzednich operacji nie wystąpiły żadne problemy, skłoniły nas do przypuszczenia, że jest to nabyty niedobór PChE związany z sertaliną. Poza tym ponownie zbadana (3 miesiące po operacji) wartość PChE (2762 IU/L) powróciła do normy po odstawieniu przez pacjenta sertraliny pod kontrolą psychiatry. W naszym przeglądzie literatury nie znaleźliśmy przypadku, który sugerowałby interakcję między sertraliną a pseudocholinesterazą. Uważamy, że jest to pierwsza prezentacja przypadku w tym sensie.
Mivacurium prawdopodobnie nie powinno być stosowane u żadnego pacjenta, który podaje historię przedłużonego bloku po sukcynylocholinie. Każdy pacjent, u którego wystąpił przedłużony blok po miwakurium, powinien być poinformowany o konieczności sprawdzenia statusu cholinesterazy osoczowej u siebie i najbliższej rodziny. Na podstawie próbek krwi pobranych od krewnych pierwszego stopnia pacjenta 4 stwierdzono, że aktywność PChE u nich również była niższa niż 900 IU/L, jednak przypadkowo żaden z nich nie miał historii operacji.
Klinicysta powinien być świadomy, że jeśli podał neostygminę pacjentowi z przedłużającym się blokiem wywołanym miwakurium, to aktywność cholinesterazy osoczowej tego pacjenta będzie zahamowana. Dlatego też nie należy pobierać krwi na oznaczenie aktywności cholinesterazy do czasu ustąpienia działania neostygminy. W czterech z naszych przypadków, w momencie pojawienia się podejrzenia uszkodzenia PChE wraz z objawami PNS, wysłaliśmy próbki krwi do laboratorium w celu oznaczenia wartości enzymów. Przypadki degradacji miwakurium z obecną aktywnością enzymów podtrzymywaliśmy wyłącznie sedacją, wentylacją mechaniczną i monitorowaniem PNS oraz bez stosowania neostygminy.