Co to jest pozamaciczna choroba Pageta skóry?
Zewnętrzna pozamaciczna choroba Pageta skóry jest rzadkim gruczolakorakiem śródnabłonkowym, zwykle skóry okolicy anogenitalnej lub pachowej.
Zewnętrzna choroba Pageta jest klasyfikowana jako choroba pierwotna i wtórna:
- Pierwotna pozamaciczna choroba Pageta skóry jest pochodzenia skórnego
- Drugorzędowa pozamaciczna choroba Pageta skóry jest związana z pierwotnym gruczolakorakiem w innym miejscu ciała.
Zewnętrzna choroba Pageta skóry jest różnicowana z chorobą Pageta sutka, która ma podobny wygląd i obejmuje brodawkę sutkową lub otoczkę, ale jest manifestacją raka piersi.
Kto choruje na pozamięśniową chorobę Pageta skóry?
Zewnętrzna choroba Pageta skóry zwykle dotyka osoby w wieku powyżej 50 lat, ze szczytem zachorowań w wieku 65 lat. Częściej występuje u osób rasy kaukaskiej niż innych grup etnicznych. W populacjach azjatyckich występuje wyraźna przewaga mężczyzn, w przeciwieństwie do przewagi kobiet obserwowanej w populacjach kaukaskich. U mężczyzn, Azjaci i mieszkańcy Wysp Pacyfiku są dominującymi grupami dotkniętymi tą chorobą, a następnie Kaukazcy i jest ona rzadko spotykana u Afroamerykanów.
Co powoduje pozamiedniczną chorobę Pageta skóry?
Przyczyna pozamiednicznej choroby Pageta pozostaje słabo poznana, jednak najczęściej jest ona zlokalizowana w skórze bogatej w gruczoły apokrynowe.
- Komórka pochodzenia w pierwotnej pozamiednicznej chorobie Pageta jest pochodzenia naskórkowego, z możliwymi kandydatami obejmującymi pluripotencjalne komórki macierzyste keratynocytów, komórki Tokera lub komórki przewodu gruczołów apokrynowych.
- Drugorzędowa pozamiedniczna choroba Pageta wynika z bezpośredniego rozszerzenia lub przerzutów z innego miejsca, takiego jak gruczolakorak odbytnicy, pęcherza moczowego, cewki moczowej, prostaty, szyjki macicy lub żołądka. Gruczolakoraka odbytnicy można znaleźć w jednej trzeciej przypadków pozamiednicznej choroby Pageta.
Jakie są cechy kliniczne pozamiednicznej choroby Pageta skóry?
Występuje najczęściej jako asymetryczna lub jednostronna, czerwona lub różowa, łuszcząca się płytka na sromie u kobiet lub w okolicy odbytu u mężczyzn. Jest ona zwykle wolno rosnąca z nieregularnymi, słabo zdefiniowanymi brzegami, co często prowadzi do błędnej diagnozy jako dermatozy zapalnej.
- Choroba Pageta jest zwykle swędząca, co prowadzi do wtórnych zmian w postaci łuszczenia się i lichenifikacji.
- Pieczenie, ból i podrażnienie są również często opisywanymi objawami.
- Może być obecna hiperpigmentacja i/lub leukoplakia.
- Można zaobserwować bolesne nadżerki, macerację i tworzenie się strupów.
- W późniejszych stadiach mogą powstawać guzki wskazujące na chorobę inwazyjną.
- U kobiet najczęstszym miejscem występowania jest srom (65% wszystkich przypadków).
- Obwód krocza występuje w 20% wszystkich przypadków i jest najczęstszym miejscem występowania u mężczyzn. Mięso mosznowe, pachwina i prącie są rzadziej objęte chorobą.
- Trzonowotworowa choroba Pageta rzadko występuje w pachach.
Trzonowotworowa choroba Pageta w regionie nieobfitującym w gruczoł krokowy jest niezwykle rzadka i jest określana mianem ektopowej pozamacicznej choroby Pageta. Zgłaszane lokalizacje obejmują skórę głowy, pępek, udo i twarz.
Z powodu niespecyficznych cech klinicznych rozpoznanie pozamacicznej choroby Pageta jest często opóźnione o miesiące lub lata.
Dermoskopia
Dermoskopia pozamacicznej choroby Pageta wykazuje dwie unikalne cechy – białe małe okrągłe grudki z białymi obszarami bez struktury („obszary bez struktury przypominające chmury”) i grube rozgałęziające się białe linie z przeplatającymi się białymi grudkami („struktury jeziora lawy”).
Pigmentowana pozamaciczna choroba Pageta może być trudna do odróżnienia od czerniaka szerzącego się powierzchownie, nawet w dermoskopii. Połączenie liniowego rozmieszczenia brązowych kuleczek i białej negatywnej sieci pigmentu może być użyteczną wskazówką w pigmentowanej pozamacicznej chorobie Pageta.
Pozazmaciczna choroba Pageta
Zobacz więcej zdjęć na temat pozamacicznej choroby Pageta skóry
Jaka jest diagnostyka różnicowa pozamacicznej choroby Pageta skóry?
Diagnostyka różnicowa pozamacicznej choroby Pageta skóry obejmuje powszechne dermatozy zapalne, zakażenia i inne nowotwory złośliwe.
- Atopowe zapalenie skóry – zwykle obustronne, dotyczy młodszych pacjentów i szybko reaguje na miejscowo stosowane steroidy lub inhibitory kalcyneuryny.
- Łuszczyca elastyczna – charakteryzuje się symetrycznymi, nieskalistymi, dobrze odgraniczonymi różowymi blaszkami, które mogą być świądowe lub bez świądu. Inne miejsca są zwykle również dotknięte.
- Grzybica – zwykle asymetryczna z łuszczącym się brzegiem, nie ustępuje po zastosowaniu miejscowych steroidów. Pobranie zeskrobiny skóry w celu wykonania mikroskopii i hodowli grzybów pomoże to odróżnić.
- Kandydoza – zazwyczaj występuje jako jasnoczerwone, rumieniowe plamy ze zmianami satelitarnymi.
- Śródnabłonkowy rak kolczystokomórkowy
- Czerniak błon śluzowych lub skórny czerniak szerzący się powierzchownie, gdy jest pigmentowany.
- Inne choroby skóry narządów płciowych.
Jak rozpoznaje się pozamaciczną chorobę Pageta skóry?
Możliwość wystąpienia pozamacicznej choroby Pageta należy rozważyć w przypadku przewlekłej zmiany skórnej w okolicy anogenitalnej, która nie reaguje na standardowe leczenie miejscowe zapalenia skóry w ciągu 4-6 tygodni.
Diagnostyka wymaga wykonania biopsji skóry w celu potwierdzenia histopatologicznego. Patrz patologia pozamięśniowej choroby Pageta.
Po postawieniu rozpoznania pozamięśniowej choroby Pageta na podstawie badania histologicznego, wymagana jest ocena pod kątem wewnętrznego nowotworu złośliwego.
Dochodzenia mogą obejmować:
- Ocena węzłów chłonnych za pomocą badania ultrasonograficznego lub aspiratu cienkoigłowego
- CEA
- Badania przesiewowe szyjki macicy i piersi
- Obrazowanie miednicy pod kątem leżącego u podłoża rak
- Kolonoskopia (w przypadku choroby Pageta w okolicy odbytu)
- Cystoskopia (w przypadku choroby Pageta w okolicy cewki moczowej)
- Badanie stężenia antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA) i badanie gruczołu krokowego u mężczyzn.
Jakie jest leczenie pozamięśniowej choroby Pageta skóry?
Zabiegi chirurgiczne, w tym szerokie wycięcie miejscowe i chirurgia mikrograficzna Mohsa, są standardowym leczeniem pozamięśniowej choroby Pageta. Zabiegi chirurgiczne są zwykle rozległe; konieczna może być radykalna wulwektomia. Pomimo tego, istnieje wysoki odsetek nawrotów z powodu wieloogniskowości choroby i słabo zdefiniowanych klinicznie marginesów. Chirurgia mikrograficzna Mohsa skutkuje mniejszym odsetkiem nawrotów w porównaniu z szerokim wycięciem miejscowym. Nawracająca pozamięśniowa choroba Pageta jest zwykle leczona chirurgicznie. Rekonstrukcja może wymagać przeszczepu skóry lub naprawy płata.
Biopsja węzła chłonnego wartowniczego może być rozważona, jeśli komórki Pageta rozszerzyły się na skórę właściwą siateczki lub są widoczne w obrębie naczyń chłonnych lub przestrzeni naczyniowych.
Imikwimod w kremie wykazuje dobre wyniki jako użyteczne leczenie nieoperacyjne w początkowym stadium choroby, w przypadku nawrotu choroby lub u osób, które nie są kandydatami do zabiegu chirurgicznego.
Radioterapia, sama lub jako terapia adiuwantowa, również była stosowana z pewnymi odpowiedziami.
Inne mniej skuteczne metody leczenia niechirurgicznego obejmowały:
- Terapię fotodynamiczną – przydatną tylko w przypadku bardzo małych zmian
- 5-fluorouracil w kremie
- CO2 i inne formy ablacji laserowej
- Krioterapię.
Są nieliczne doniesienia o skutecznym zastosowaniu trastuzumabu w przypadku pozamacicznej choroby Pageta z nadekspresją HER-2.
Leczenie przerzutowej pozamacicznej choroby Pageta nie zostało wystandaryzowane ze względu na rzadkość występowania tego schorzenia. Podejmowano próby leczenia chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii i trastuzumabu.
Każdy nowotwór zidentyfikowany podczas badań przesiewowych będzie również wymagał odpowiedniego leczenia.
Jakie są rokowania w przypadku pozamacicznej choroby Pageta skóry?
Ogólnie, pacjenci z pozamaciczną chorobą Pageta mają dobre rokowanie z 5-letnim całkowitym przeżyciem wynoszącym 75-95%. Jakość życia może jednak ulec znacznemu pogorszeniu po radykalnym zabiegu chirurgicznym.
Chociaż choroba Pageta o charakterze pozamacicznym ma zwykle charakter śródnabłonkowy, może przejść w chorobę inwazyjną z przerzutami.
Do czynników ryzyka związanych ze złym rokowaniem należą:
- Choroba gruczołu krokowego u mężczyzn w wieku powyżej 75 lat
- Guzki w guzie
- Objęcie węzłów chłonnych klinicznie lub histologicznie
- Komórki Pageta naciekające skórę właściwą siateczkową lub głębiej.
Na wynik ma również wpływ towarzyszący pierwotny nowotwór leżący u podstaw choroby.
Jakie jest dalsze postępowanie w przypadku pozamięśniowej choroby Pageta skóry?
Ze względu na wysoki odsetek nawrotów (30-60%), zaleca się długoterminową obserwację w celu monitorowania miejscowych nawrotów choroby, rozwoju wewnętrznej złośliwości, regionalnego powiększenia węzłów chłonnych lub przerzutów odległych.