Infectious Diseases Society of America 2014 Practice Guidelines To Diagnose, Manage Skin, Soft Tissue Infections

Background

Badania obserwacyjne w Stanach Zjednoczonych wykazały wzrost liczby hospitalizacji z powodu zakażeń skóry i tkanek miękkich (SSTI) o 29% w latach 2000-2004.1 Co więcej, ostatnie badania dotyczące leczenia szpitalnego SSTI wykazały znaczne odchylenia od zalecanego leczenia, przy czym większość pacjentów otrzymywała zbyt długie kursy leczenia lub niepotrzebnie szerokie pokrycie lekami przeciwdrobnoustrojowymi.2,3

Wobec stale rosnącego zagrożenia antybiotykoopornością i wzrastającej liczby zachorowań na zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile, niniejsza aktualizacja dostarcza klinicystom zestaw zaleceń pozwalających na stosowanie zasad zarządzania antybiotykami przy jednoczesnym skutecznym leczeniu SSTI.4

Uaktualnienie wytycznych

W czerwcu 2014 roku Infectious Diseases Society of America (IDSA) opublikowało aktualizację wytycznych z 2005 roku dotyczących leczenia SSTI.5 W przypadku ropnych SSTI (ropnie skórne, furuncles, carbuncles i zapalne torbiele naskórkowe) podstawową terapią jest nacięcie i drenaż. Stosowanie ogólnoustrojowej terapii przeciwbakteryjnej nie jest konieczne w łagodnych przypadkach, nawet tych wywołanych przez metycylinooporne gronkowce złociste (MRSA). Stosowanie empirycznych antybiotyków wspomagających powinno być zarezerwowane dla osób z upośledzonymi mechanizmami obronnymi gospodarza lub objawami zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). Zalecane antybiotyki u takich pacjentów mają aktywność anty-MRSA i obejmują trimetoprim-sulfametoksazol lub doksycyklinę w przypadku umiarkowanych zakażeń oraz wankomycynę, daptomycynę, linezolid, telawancynę lub ceftarolinę w przypadku ciężkich zakażeń. Antybiotyki powinny być następnie dostosowywane w oparciu o wrażliwość drobnoustrojów wyhodowanych z ropnego drenażu.

Niepurpurowe zapalenie tkanki łącznej bez SIRS może być leczone ambulatoryjnie doustnymi antybiotykami skierowanymi przeciwko paciorkowcom, w tym penicyliną VK, cefalosporynami, dikloksacyliną lub klindamycyną. Cellulitis z SIRS może być leczone dożylnym antybiotykiem o aktywności przeciw metycylinowrażliwym Staphylococcus aureus (MSSA), w tym penicyliną, ceftriaksonem, cefazoliną lub klindamycyną.

Stosowanie antybiotyków o aktywności MRSA powinno być zarezerwowane dla osób z grupy najwyższego ryzyka, takich jak pacjenci z osłabioną odpornością lub objawami zakażenia głębokich przestrzeni. Posiewy krwi, biopsje skórne lub wymazy nie są rutynowo zalecane; zaleca się jednak szybką konsultację chirurgiczną u chorych podejrzanych o zakażenie martwicze lub zgorzel.

Zalecany czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej w niepowikłanym cellulitis wynosi pięć dni, a terapia powinna być przedłużona tylko u tych, u których nie stwierdzono poprawy klinicznej. Podniesienie chorego obszaru i zastosowanie kortykosteroidów systemowych u dorosłych bez cukrzycy może prowadzić do szybszego ustąpienia cellulitis, chociaż klinicysta musi się upewnić, że nie występuje zakażenie głębszych przestrzeni przed włączeniem steroidów.

Zapobieganie nawrotom cellulitis jest integralną częścią rutynowej opieki nad pacjentem i obejmuje leczenie szczelinowatości przestrzeni międzypalcowej palucha, złuszczania i maceracji, które mogą stanowić rezerwuar dla paciorkowców. Podobnie, leczenie stanów predysponujących, takich jak wyprysk, niewydolność żylna i obrzęk limfatyczny, może zmniejszyć częstość nawrotów infekcji. U pacjentów, u których wystąpiły trzy do czterech epizodów zapalenia tkanki łącznej mimo prób leczenia lub kontroli czynników ryzyka, można rozważyć profilaktyczne stosowanie antybiotyków z erytromycyną lub penicyliną.

W przypadku pacjentów z SSTI podczas pierwszego epizodu gorączkowej neutropenii zaleca się hospitalizację i empiryczne leczenie wankomycyną i beta-laktamem przeciwpseudomonalnym. Antybiotyki powinny być następnie dostosowywane w oparciu o lekowrażliwość wyizolowanych drobnoustrojów.

W przypadku pacjentów z SSTI w obecności utrzymującej się lub nawracającej neutropenii gorączkowej zaleca się empiryczne dodanie leczenia przeciwgrzybiczego. Tacy pacjenci powinni być poddani agresywnej ocenie z posiewem krwi i biopsją z hodowlą zmian skórnych. Zalecany czas trwania terapii wynosi siedem do 14 dni w przypadku większości bakteryjnych SSTI u pacjentów z obniżoną odpornością.

Analiza

Zaktualizowane wytyczne dotyczące SSTI dostarczają szpitalnikom praktyczny algorytm postępowania w SSTI, skupiający się na obecności lub braku wycieku, ogólnoustrojowych objawach zakażenia i stanie odporności gospodarza w celu ukierunkowania terapii. Podczas gdy wytyczne z 2005 roku zawierały listę zalecanych antybiotyków opartych na spektrum działania, uaktualnione wytyczne zawierają krótką listę antybiotyków empirycznych opartych na rodzaju i ciężkości zakażenia.6

Lista zalecanych antybiotyków o aktywności MRSA została uaktualniona i obejmuje ceftarolinę i telawancynę. Warto zauważyć, że od czasu opublikowania niniejszych wytycznych trzy nowe antybiotyki o aktywności MRSA (tedizolid, ortawankina i dalbawankina) zostały zatwierdzone przez FDA do leczenia SSTI, chociaż ich konkretna rola w rutynowej praktyce klinicznej nie została jeszcze określona.

Algorytm leczenia zakażeń miejsca operowanego pozostaje w dużej mierze niezmieniony, co wzmacnia koncepcję, że gorączka w ciągu pierwszych 48 godzin prawdopodobnie nie oznacza zakażenia, chyba że towarzyszy jej ropny drenaż rany z dodatnim wynikiem hodowli. Podobnie, wytyczne zalecają klasyfikację pacjentów z gorączką i podejrzeniem zakażenia rany ponad 4 dni po operacji na podstawie obecności lub braku zakażenia ogólnoustrojowego lub dowodów na otaczające zapalenie tkanki łącznej.

Obszerny przewodnik dotyczący postępowania w przypadku określonych patogenów lub stanów chorobowych, takich jak tularemia, wąglik skórny i rany kąsane, pozostaje w dużej mierze niezmieniony, chociaż aktualizacja zawiera teraz ukierunkowane streszczenia, ułatwiające poruszanie się po tych zaleceniach.

Zaktualizowane wytyczne stanowią bardziej solidny, a jednocześnie ukierunkowany zestaw zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych zakażeń skóry u chorych z obniżoną odpornością, zwłaszcza u chorych z neutropenią.

HM Takeaways

Zaktualizowane w 2014 roku wytyczne IDSA dotyczące SSTI zawierają tabelę, która ma pomóc klinicystom w skuteczniejszym diagnozowaniu i leczeniu powszechnych zakażeń skóry. Algorytm wytycznych stratyfikuje ciężkość choroby w zależności od tego, czy u pacjenta występuje SIRS lub czy ma on obniżoną odporność. Autorzy odradzają stosowanie antybiotyków w przypadku łagodnych ropnych SSTI i rezerwują stosowanie terapii anty-MRSA głównie dla pacjentów z umiarkowanymi ropnymi SSTI, z ciężkimi SSTI lub z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia MRSA. Podobnie nie zaleca się stosowania szerokiego spektrum antybiotyków Gram-ujemnych w większości częstych, niepowikłanych SSTI i należy je zarezerwować dla specjalnych populacji, takich jak osoby z upośledzoną odpornością.

Wytyczne zdecydowanie zalecają krótki, pięciodniowy kurs leczenia niepowikłanego zapalenia tkanki łącznej. Dłuższe kursy leczenia (tj. 10 dni) są niepotrzebne i nie poprawiają skuteczności u osób wykazujących poprawę kliniczną do piątego dnia.

Dr Yogo i Saveli pracują w oddziale chorób zakaźnych na wydziale medycyny w University of Colorado School of Medicine w Aurora.

1. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
2. Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
3. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibiotic prescribing practices in a multicenter cohort of patients hospitalized for acute bacterial skin and skin structure infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
4. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Zagrożenia związane z opornością na antybiotyki w Stanach Zjednoczonych, 2013. Dostępne na: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
6. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.