An Alternative Approach to Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Zespół Ogilvie jest definiowany jako pseudodrożność okrężnicy spowodowana przyczynami niemechanicznymi. Śmiertelność wynosząca prawie 50% jest związana z perforacją rozdętego, pseudo-drożnego jelita grubego. Podczas gdy zachowawcze leczenie medyczne okazało się korzystne w większości przypadków, u >3% pacjentów dochodzi do znacznej dystocji lub perforacji okrężnicy, co uzasadnia resekcję chirurgiczną. Przedstawiamy przypadek 48-letniego mężczyzny, u którego 12 dni po operacji wymiany stawu kolanowego wystąpił postępujący dyskomfort w jamie brzusznej i uczucie rozpierania. Następnie rozpoznano u niego rzekomą niedrożność okrężnicy i ostatecznie zastosowano subtotalną kolektomię i kolostomię. Proponujemy, że bardziej konserwatywne podejście do leczenia pseudoobstrukcji okrężnicy może zapobiec potrzebie kolostomii, znacznie poprawiając jakość życia.

© 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Zespół Ogilvie został po raz pierwszy opisany przez Sir Heneage Ogilvie w 1948 roku. Jego oryginalny opis przypadku przedstawiał 2 pacjentów z niedrożnością okrężnicy bez żadnej zdiagnozowanej patologii okrężnicy. Po laparotomii zwiadowczej stwierdzono u tych pacjentów obszary raka niezwiązane z okrężnicą. Wysunięto hipotezę, że rak był odpowiedzialny za zaburzenie równowagi pomiędzy przywspółczulnym i współczulnym układem nerwowym, co doprowadziło do pseudo niedrożności okrężnicy. Maloney i Vargas wykazali sukces po leczeniu neostygminą, dostarczając dalszych dowodów na istnienie pseudoobstrukcji. Zespół Ogilvie został poszerzony o inne przyczyny rzekomej niedrożności, występujące u pacjentów pooperacyjnych lub z anomaliami metabolicznymi.

Raport przypadku

Przedstawiamy przypadek 48-letniego mężczyzny z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią i niepełnosprawnością intelektualną w wywiadzie, który zgłosił się na ostry dyżur w domu opieki z objawami rozdęcia brzucha 12 dni po całkowitej artroplastyce prawego stawu kolanowego. Opisywał postępujące rozpieranie bez bólu, które postępowało od czasu operacji. Zgłaszał codzienne wypróżnienia w tym okresie. Pacjent zaprzeczył nudnościom, wymiotom, gorączce lub dreszczom.

Przegląd układów był bez zastrzeżeń. Badanie kliniczne wykazało parametry życiowe, które były w granicach normy. Badanie fizykalne wykazało znaczne rozdęcie brzucha, który poza tym był miękki i nie tkliwy, bez odbijania się, stróżowania lub sztywności. Szmery w jelitach były prawidłowe. Badanie cyfrowe ujawniło miękki, brązowy stolec w sklepieniu odbytnicy, nie stwierdzono żadnych mas ani istotnej tkliwości. Pozostała część badania fizykalnego była zasadniczo bez zmian. Wyniki badań laboratoryjnych również nie budziły zastrzeżeń (tab. 1). Roentografia (ryc. 1) i tomografia komputerowa (ryc. 2) jamy brzusznej ujawniły masywne poszerzenie okrężnicy od kątnicy do odbytnicy bez żadnych widocznych mas lub zwężeń.

Pacjent był początkowo prowadzony z próbami lewatyw w domu opieki przez 2 dni bez poprawy. Pacjent był utrzymywany w stanie NPO przez ten czas, dopóki nie podjęto decyzji o przewiezieniu go na ostry dyżur. Na izbie przyjęć wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która wykazała znaczne rozdęcie okrężnicy z płynem i gazem rozciągającym się do odbytnicy. Następnego dnia pacjentkę poddano giętkiej sigmoidoskopii. Stan pacjenta uległ wyraźnej poprawie, choć na pewien czas. W końcu wzdęcie powróciło z pełną siłą, co doprowadziło do rozpoznania zespołu Ogilvie. Jeszcze tego samego dnia podjęto działania w celu uzupełnienia potasu. Sześć dni później podano mu próbnie 2 mg neostygminy. Po podaniu neostygminy doszło do 2 wypróżnień, ale nie ustąpiło rozdęcie jelita grubego. Następnego dnia podano drugą próbę neostygminy, ale z podobnym skutkiem, a następnie podjęto decyzję o chirurgicznej dekompresji i subtotalnej kolektomii z kolostomią z powodu niepowodzenia leczenia zachowawczego. Śródoperacyjnie następnego dnia stwierdzono, że średnica kątnicy wynosiła 8 cm, a odbytnicy 15 cm. Całkowita długość resekowanej okrężnicy wynosiła 160 cm. Przebieg pooperacyjny w szpitalu był bez powikłań. W 3. dobie pooperacyjnej z powodzeniem rozszerzono dietę, a w 4. dobie pooperacyjnej powróciła czynność jelit. Nie miał dalszych powikłań podczas kolejnych wizyt w gabinecie.

Dyskusja

Leczenie zachowawcze okazało się skuteczne w leczeniu zespołu Ogilvie. Badanie przeprowadzone przez Vanek i Al-Salti wykazało drastyczne zmniejszenie śmiertelności, gdy dekompresja okrężnicy została wykonana na wczesnym etapie postępowania, zwłaszcza w przypadku średnic jelita grubego >12 cm. W miarę lepszego zrozumienia mechanizmu leżącego u podstaw tego zjawiska, neostygmina stała się skutecznym lekiem w leczeniu ostrej pseudo niedrożności okrężnicy nie reagującej na leczenie zachowawcze. W 2 niekontrolowanych badaniach neostygmina podawana dożylnie była skuteczna u 80% pacjentów. Ze względu na ryzyko związane z rozciągnięciem okrężnicy i perforacją, bardziej inwazyjne postępowanie jest poszukiwane w przypadku niepowodzenia po 2 próbach neostygminy lub gdy neostygmina jest przeciwwskazana .

Przegląd 50 przypadków leczonych za pomocą dekompresji kolonoskopowej określił, że była ona skuteczna w 88%. Umieszczenie tymczasowej rurki dekompresyjnej prowadzonej przez lunetę zwiększyło skuteczność. W przypadkach nie reagujących na leczenie, preferowaną interwencją jest cekostomia rurowa. Jest to korzystne, ponieważ umożliwia dekompresję jelita grubego i może być wykonane poza salą operacyjną u ciężko chorych pacjentów. Ponadto, metoda ta okazała się skuteczna w większości opisanych przypadków. Najbardziej agresywne leczenie, w tym ostateczne leczenie u naszego pacjenta, obejmuje subtotalną lub całkowitą kolektomię z ileostomią.

Chociaż początkowo było to obiecujące leczenie, przezskórna cekostomia rurowa szybko znalazła się pod obserwacją krytyków. Infekcja rany, przetoka jelita ślepego i przeciek wewnątrzotrzewnowy były powszechnie zgłaszanymi powikłaniami po jej założeniu. Przegląd z 1995 roku dotyczący cekostomii rurowych stosowanych w leczeniu mechanicznej i rzekomej niedrożności jelita grubego wykazał wysoki odsetek powikłań. W przeglądzie 67 pacjentów, u 45% wystąpiły drobne powikłania po założeniu cekostomii rurkowej, w tym infekcja, okluzja i przedwczesne przemieszczenie. Jednak reoperacja nie była wymagana u żadnego z tych pacjentów, co świadczy zarówno o sukcesie tej metody, jak i braku poważnych powikłań. Badanie z 2015 r. obejmujące pacjentów z rakiem z niedrożnością jelita grubego dodatkowo poparło stosowanie cekostomii rurowej. Nie odnotowano przypadków perforacji jelita grubego, a usunięcie cewnika było możliwe u 6 z 9 pacjentów z pseudo niedrożnością. Tylko 1 przypadek z 27 zakończył się poważnymi powikłaniami, które skutecznie opanowano wymianą rurki cekostomijnej i antybiotykami .

Chudzinski i wsp. zaproponowali chirurgiczną resekcję z kolostomią lub przezskórną cekostomię rurkową jako leczenie po niepowodzeniu postępowania medycznego w rozwiązaniu pseudo niedrożności okrężnicy. Decyzję o wykonaniu całkowitej lub subtotalnej kolektomii podejmuje się w zależności od rozległości poszerzenia. Ta bardziej inwazyjna opcja wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę odwracalność. Według retrospektywnego badania kohortowego z 2005 roku, odwrócenie i zamknięcie stomii kolostomijnej wiąże się z 20% odsetkiem powikłań i 3% śmiertelnością, a jedynym istotnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Powikłania obejmowały przecieki zespolenia i infekcje .

Zespół Ogilvie, chociaż lepiej rozumiany dzisiaj niż kiedy Ogilvie po raz pierwszy opisał tę chorobę, jest nadal owiany tajemnicą. Brak równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną i współczulną leży u podstaw tego problemu; jednak specyficzny mechanizm działania nie został jeszcze ujawniony. Obecne postępowanie w przypadku pseudo niedrożności okrężnicy bez objawów otrzewnowych i średnicy okrężnicy <12 cm to 2 próby neostygminy, następnie endoskopowa dekompresja i w końcu kolostomia, która kończy się niepowodzeniem i nawrotami. Kolostomia jest jednak obarczona powikłaniami i znacznie obniża jakość życia pacjenta. Przezskórna cekostomia rurowa była niegdyś uważana za standard postępowania z powodzeniem sięgającym 95%. Powikłania związane z utrzymaniem stomii, infekcje i przemieszczenie się rurki doprowadziły do utraty popularności tej metody. Ostatnie badania sugerują, że obecne metody doprowadziły do zmniejszenia liczby poważnych powikłań bez utraty skuteczności tej metody leczenia. Naszym zdaniem cekostomia rurowa powinna być ponownie rozważona jako alternatywa dla kolostomii w rozwiązywaniu rzekomej niedrożności jelita grubego opornej na bardziej zachowawcze postępowanie medyczne.

Oświadczenie etyczne

Opiekun pacjenta udzielił świadomej zgody na udział pacjenta w badaniu, ponieważ pacjent ma zaburzenia psychiczne.

Oświadczenie o jawności

Autorzy nie mają nic do ujawnienia. Ta seria przypadków została sfinansowana przez autorów.

Kontakty z autorami

Article / Publication Details

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i dystrybucja do celów komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzanie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian wskazań i dawkowania oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie wypowiedziami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub aprobaty dla reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.

.