Onychotillomanie ist eine seltene Erkrankung, die durch die Selbstzerstörung der Finger- und/oder Zehennägel durch zwanghafte Manipulation gekennzeichnet ist. Wir berichten über 2 Fälle von Onychotillomanie, die sich bei einem jungen und einem älteren Mann unterschiedlich darstellen. Onychotillomanie kann eine Form der Zwangsstörung sein, und wir erörtern die psychologischen Faktoren und die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten für diesen Zustand.
Emotionale und psychologische Faktoren können den zugrunde liegenden Krankheitsprozess bei mindestens 33 % der Patienten mit einer dermatologischen Erkrankung beeinflussen.1 In einigen Fällen, wie z. B. bei Onychotillomanie, kann eine psychiatrische Erkrankung die zugrunde liegende Ursache sein. Onychotillomanie, eine Erkrankung, deren tatsächliche Häufigkeit nicht bekannt ist, ist durch den zwanghaften oder unwiderstehlichen Drang der Patienten gekennzeichnet, an ihren Nägeln zu zupfen, sie auszureißen oder sie auf schädliche Weise abzubeißen oder zu kauen. Dieser Drang kann bewusst oder unbewusst sein. Das Wort Onychotillomanie leitet sich aus dem Griechischen onycho, Nagel, tillo, ziehen, und mania, Wahnsinn oder Raserei, ab. In der Psychiatrie wird die Onychotillomanie als eine Störung der Impulskontrolle eingestuft, zu der auch Erkrankungen wie Spielsucht, Kleptomanie, Pyromanie, habituelle Deformierung und Zwangsstörungen gehören. Die am besten dokumentierte Trichotillomanie, das Ziehen an den Haaren, tritt schätzungsweise bei bis zu 1 von 200 Personen auf.2 Man geht davon aus, dass die Häufigkeit der Onychotillomanie viel geringer ist und viel zu wenig darüber berichtet wird. Die Inzidenz könnte jedoch die der Trichotillomanie übersteigen, wenn Nägelkauen, Nägelbeißen oder habituelle Verformungen mit einbezogen werden, obwohl diese Annahme umstritten ist. In diesem Bericht dokumentieren wir 2 Patienten mit leicht unterschiedlichen Präsentationen von Onychotillomanie und die Ansätze für ihre Therapie.
Fallberichte
Patient 1: Ein 72-jähriger weißer Mann wurde mit einer 8-monatigen Anamnese von Fingernagelverlust und Schmerzen in die dermatologische Klinik überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung fehlten ihm 2 Nägel an der linken Hand. Auf den verbleibenden Nägeln, die dick und gelb waren und einen gewissen Verlust der distalen Nagelplatte aufwiesen, wurde eine ausgeprägte Längsrippung festgestellt. Alle Nägel an der rechten Hand waren normal. Die Ergebnisse einer Biopsie zeigten eine epitheliale Nekrose ohne Anzeichen eines Lichen planus oder einer Entzündung. Die Ergebnisse der Pilzkultur waren negativ.
Der Patient war während des Besuchs konfrontativ und protestierte gegen die Nageluntersuchung. Er zog sich immer wieder aus Protest zurück und wollte nicht, dass seine Nägel untersucht wurden. Seine Frau berichtete das Gleiche und gab an, dass er ihre Hände wegschlug, wenn sie versuchte, seine Nägel zu untersuchen. Er berichtete auch, dass sich unter seinen Nägeln ein „klarer Schleim“ befand, den er durch Zupfen entfernen zu müssen glaubte. In der Anamnese wurden ein essentielles Zittern, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung und eine kongestive Herzinsuffizienz festgestellt. Er nahm Primidon und Gabapentin gegen den essentiellen Tremor und Alprazolam für die Nacht gegen Schlaflosigkeit ein.
Aufgrund der Untersuchungsergebnisse und der eigenen Aussage des Patienten wurde die Diagnose Onychotillomanie gestellt. Die Ergebnisse der Röntgenaufnahmen, die zum Ausschluss einer Osteomyelitis angefertigt wurden, waren negativ. Es wurde versucht, Okklusivverbände zu verwenden, aber der Patient weigerte sich, die Nägel abzudecken, da er nicht in der Lage war, die verbleibenden Nägel oder Nagelbetten zu manipulieren. Auch eine Überweisung zu einer psychiatrischen Untersuchung wurde vehement abgelehnt. Der Patient kam nicht zur Nachuntersuchung zurück.
Patient 2 – Ein 22-jähriger weißer Mann stellte sich in der Hautklinik vor und klagte seit mehreren Monaten über Schmerzen in seinen Zehennägeln. Bei der körperlichen Untersuchung fehlten ihm alle Nägel am rechten Fuß. Er hatte Blut auf und unter allen verbliebenen Zehennägeln, Blut auf allen Nagelbetten und Blut unter den meisten seiner Fingernägel und auf seinen Fingerspitzen. Auf Befragen leugnete der Patient hartnäckig, an seinen Nägeln zu ziehen, selbst als er mit den Blutspuren an seinen Fingern und Fingernägeln konfrontiert wurde. Seine Mutter berichtete, dass er ständig an seinen Zehennägeln zupfte.
Aufgrund unseres Verdachts auf Onychotillomanie mit Sekundärinfektion wurde der Patient zunächst mit oralem Cephalexin behandelt, gefolgt von der Anbringung eines Unna-Stiefels am betroffenen Fuß mit Modifikationen, um den gesamten Fuß und die Zehen zu bedecken. Dieser wurde einmal wöchentlich gewechselt. Nach einem Monat wurde ein neuer gesunder Nagel festgestellt, aber die Patientin lehnte unsere Empfehlung für eine psychiatrische Beurteilung ab und kam nicht wie empfohlen zur Nachuntersuchung.
Kommentar
In beiden unserer Fälle wurde die Diagnose Onychotillomanie durch die offensichtlichen körperlichen Anzeichen bei der Untersuchung sowie durch die Selbsteinweisung bei Patient 1 gestellt. Obwohl wir der Meinung waren, dass eine psychiatrische Beurteilung für eine angemessene Behandlung notwendig war, wurde sie von beiden Patienten abgelehnt.
Psychodermatologische Probleme können in 3 Kategorien eingeteilt werden. Psychophysiologische Störungen werden durch emotionalen Stress verschlimmert und umfassen atopische Dermatitis und Psoriasis.3 Primäre psychiatrische Störungen (Angst, Depression, Wahnvorstellungen und Zwangsstörungen) können sich als Parasitose-Wahn, neurotische Schürfungen, Trichotillomanie und Onychotillomanie äußern. Bei sekundären psychiatrischen Störungen leiden die Patienten unter psychologischem oder emotionalem Leid infolge körperlicher oder visueller Entstellungen, die durch primäre Hauterkrankungen wie Akne, Lepra, Psoriasis und Vitiligo verursacht werden.4
Der Begriff Onychotillomanie wurde früher verwendet, um zusätzlich zu den körperlichen Entstellungen, die durch selbst verursachte Schäden an den Nägeln oder am periungualen Gewebe durch Zupfen oder Ziehen verursacht werden, auch das Nägelkauen einzubeziehen. Im Allgemeinen ist der Begriff jedoch für die manuelle Entfernung der Nagelplatte reserviert. Die Untersuchung von Personen mit Onychotillomanie kann periunguale Erosionen und Krusten zeigen, die mit Anomalien der Nagelplattenoberfläche einhergehen.5 Die Schädigung kann einfach in verminderten oder fehlenden Nägeln bestehen. Die Matrixmelanozyten können durch ein chronisches Trauma stimuliert werden, was zu einer Melanonychie in Längsrichtung führen kann.6
Onychotillomanie wurde als gewohnheitsmäßige Deformität eingestuft, die nach psychologischem und emotionalem Stress oder als eine Form der Zwangsstörung auftreten kann.7 Die gewohnheitsmäßige Deformität entspricht jedoch möglicherweise nicht der eigentlichen Definition von Onychotillomanie, obwohl die pharmakologische Behandlung ähnlich ist. Paranoide Wahnvorstellungen und Psychosen wurden ebenfalls mit Onychotillomanie in Verbindung gebracht,8 ebenso wie das Smith-Magenis-Syndrom. Diese angeborene Anomalie, die mit mentaler Retardierung einhergeht, tritt schätzungsweise bei 1 von 25.000 Personen auf. Selbstverstümmelndes Verhalten wird bei 70 % der Patienten beobachtet und schließt Onychotillomanie ein.9 Die Differentialdiagnose sollte auch das Lesch-Nyhan-Syndrom einschließen.
Bei Patienten mit Onychotillomanie sollte eine Behandlung der zugrunde liegenden psychologischen Störungen in Betracht gezogen werden. Neben der Onychotillomanie gehören Trichotillomanie, Onychophagie, Akneexkoriationen und neurotische Exkoriationen zu den häufigeren Manifestationen der Zwangsstörung in der Dermatologie.10 Die Zwangsstörung manifestiert sich am häufigsten im Kindesalter, obwohl Verhaltensweisen wie zwanghaftes Händewaschen, AIDS-Phobie und andere psychosomatische Dermatosen in allen Altersgruppen beobachtet werden können.
Nicht jeder Patient mit Onychotillomanie hat jedoch eine Zwangsstörung als zugrunde liegende Psychopathologie. Bevor man zu dem Schluss kommt, dass ein Patient mit Onychotillomanie eine Zwangsstörung hat, muss man andere psychiatrische Diagnosemöglichkeiten ausschließen, vor allem Wahnvorstellungen und eine einfache Gewohnheitsstörung (habituelle Deformität). Der wichtigste Unterschied zwischen Besessenheit und Wahn ist das Vorhandensein oder Fehlen von Einsicht auf Seiten des Patienten. Zwangspatienten haben mehr Einsicht als wahnhafte Patienten. Häufig entschuldigen Patienten mit Zwangsstörungen ihr Verhalten.10 Patienten mit habitueller Deformierung können von echter Onychotillomanie dadurch unterschieden werden, dass sie sich nur unbewusst die Nägel reiben und nicht tatsächlich die Nägel abreißen.
Es ist wichtig, dass die zugrunde liegende psychiatrische Störung durch eine psychiatrische Beurteilung und eine anschließende Behandlung mit psychoaktiven Medikamenten definiert wird.11 Zu den üblichen Behandlungen von Zwangsstörungen gehören individuelle Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Darüber hinaus gibt es drei orale Medikamente, die wegen ihrer zwangshemmenden Wirkung häufig eingesetzt werden, nämlich Clomipramin, Fluoxetin und Fluvoxamin.9 Paroxetin, Sertralin, der gemischte Aufnahmeinhibitor Venlafaxin und Citalopram sind die jüngsten Neuzugänge bei der Behandlung von Zwangsstörungen.12 Fluoxetinhydrochlorid hat sich ebenfalls als hilfreich erwiesen, insbesondere bei der Behandlung von Onychotillomanie.12 Darüber hinaus wurde Pimozid speziell zur Behandlung von Onychotillomanie eingesetzt.8 Es wurden auch topische Behandlungen erprobt, bei denen geschmacklose Präparate auf die Nägel aufgetragen wurden, um das Nägelkauen und -beißen zu unterbinden.5 Die Methode der physischen Barriere schien bei unserer jüngeren Patientin recht gut zu funktionieren, obwohl sie bei der Behandlung unserer älteren Patientin nicht wirksam war.
Onychotillomanie wird in der Literatur sowohl mit Nagelziehen als auch mit Nägelkauen in Verbindung gebracht, aber unsere beiden Patienten wiesen die klassischste Form der Onychotillomanie auf, nämlich das Zupfen und Ziehen an den Nägeln, wie der Begriff ursprünglich geprägt wurde. Keiner unserer Patienten hatte etwas, das man als habituelle Deformität bezeichnen würde. Wir vermuten, dass die Onychotillomanie in eine Gruppe des Nagelziehens und -zupfens, eine Gruppe des Nägelkauens und eine Kombination der beiden Gruppen unterteilt werden kann. In jedem Fall ist es ratsam, andere Ursachen als ein selbstverschuldetes Trauma zu untersuchen, z. B. ein mechanisches oder Reibungstrauma, eine Pilzinfektion oder eine andere Form der Nageldystrophie. Wenn jedoch die Diagnose Onychotillomanie gestellt wird, ist neben der Okklusion zur Verhinderung der selbst verursachten Schäden eine Überweisung an einen Psychiater und dessen Behandlung angezeigt, da ein starker Zusammenhang mit psychiatrischen Grunderkrankungen, insbesondere mit Zwangsstörungen, besteht.