Onychotillomania is een ongewone aandoening die wordt gekenmerkt door zelfvernietiging van de vingernagels en/of teennagels door dwangmatige manipulatie. Wij rapporteren 2 gevallen van onychotillomanie met verschillende presentaties bij een jonge man en bij een oudere man. Onychotillomanie kan een vorm van obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) zijn, en we bespreken de psychologische factoren en de huidige behandelingen voor deze aandoening.
Emotionele en psychologische factoren hebben de mogelijkheid om het onderliggende ziekteproces te beïnvloeden bij ten minste 33% van de patiënten met een dermatologische aandoening.1 In sommige gevallen, zoals onychotillomanie, kan een psychiatrische aandoening de onderliggende oorzaak zijn. Onychotillomanie, een aandoening waarvan de werkelijke incidentie onbekend is, wordt gekenmerkt door de dwangmatige of onweerstaanbare drang bij patiënten om aan hun nagels te pulken, deze af te trekken of op een schadelijke manier op hun nagels te bijten of te kauwen. Deze drang kan bewust of onbewust zijn. Het woord onychotillomanie is afgeleid van het Griekse onycho, nagel; tillo, trekken; en mania, waanzin of razernij. In de psychiatrie is onychotillomanie geclassificeerd als een impulscontrolestoornis die aandoeningen omvat als compulsief gokken, kleptomanie, pyromanie, habit-tische misvorming, en obsessief-compulsieve stoornis (OCD). De beter gedocumenteerde trichotillomanie, ofwel het trekken aan het haar, komt naar schatting bij 1 op de 200 mensen voor.2 De incidentie van onychotillomanie is waarschijnlijk veel lager en wordt veel te weinig gerapporteerd. Het is echter mogelijk dat de incidentie die van trichotillomanie overtreft wanneer nagelbijten, nagelkauwen of habit-tische vervorming wordt meegerekend, hoewel deze gedachte controversieel is. In dit rapport documenteren wij 2 patiënten met enigszins verschillende presentaties van onychotillomanie en de benaderingen van hun therapie.
Case Reports
Patiënt 1-Een 72-jarige blanke man werd doorverwezen naar de dermatologische kliniek met een 8 maanden lange geschiedenis van verlies van vingernagels en pijn. Bij lichamelijk onderzoek miste hij 2 nagels aan de linkerhand. Prominente longitudinale ribbels werden waargenomen op de resterende nagels, die dik en geel waren en enig verlies vertoonden van de distale nagelplaat. Alle nagels aan de rechterhand waren normaal. De resultaten van een biopsie toonden epitheliale necrose zonder bewijs van lichen planus of ontsteking. De resultaten van de schimmelkweek waren negatief.
De patiënt was confronterend tijdens het bezoek en protesteerde tegen het nagelonderzoek. Hij trok zich voortdurend terug uit protest, omdat hij niet wilde dat zijn nagels werden onderzocht. Zijn vrouw rapporteerde hetzelfde, en verklaarde dat hij haar handen wegsloeg telkens ze probeerde naar zijn nagels te kijken. Hij meldde ook dat er een “heldere smurrie” onder zijn nagels zat, waarvan hij dacht dat die door pulken verwijderd moest worden. De medische voorgeschiedenis bevatte essentiële tremoren, chronische obstructieve longziekte en congestief hartfalen. De medicatie bestond uit primidon en gabapentine voor essentiële tremor en alprazolam ’s nachts voor slapeloosheid.
Op basis van de onderzoeksbevindingen en de bekentenis van de patiënt zelf, werd de diagnose onychotillomanie gesteld. De resultaten van de röntgenfoto’s die werden gemaakt om osteomyelitis uit te sluiten, waren negatief. Er werden pogingen ondernomen om occlusieve verbanden te gebruiken, maar de patiënt weigerde de nagels bedekt te houden omdat hij niet in staat was de resterende nagels of nagelbedden te manipuleren. Ook een verwijzing voor psychiatrische evaluatie werd heftig geweigerd. De patiënt kwam niet terug voor follow-up.
Patiënt 2-Een 22-jarige blanke man meldde zich bij de polikliniek dermatologie met een enkele maanden durende geschiedenis van pijn aan zijn teennagels. Bij lichamelijk onderzoek miste hij alle nagels aan zijn rechtervoet. Hij had bloed op en onder alle overgebleven teennagels, bloed op alle nagelbedden, en bloed onder de meeste van zijn vingernagels en op zijn vingertoppen. Bij navraag ontkende de patiënt stellig dat hij aan zijn nagels trok, zelfs toen hij geconfronteerd werd met de bloedsporen op zijn vingers en vingernagels. Zijn moeder meldde dat hij voortdurend aan zijn teennagels pulkte.
Vanwege ons vermoeden van onychotillomanie met secundaire infectie, werd de patiënt in eerste instantie behandeld met orale cefalexine, gevolgd door het plaatsen van een Unna laars op de betrokken voet met aanpassingen om de hele voet en de vingers te bedekken. Deze werd eenmaal per week verschoond. Na een maand werd een nieuwe gezonde nagel geconstateerd, maar de patiënt weigerde onze aanbeveling voor psychiatrische evaluatie en nam geen vervolgbehandeling zoals aanbevolen.
Commentaar
In onze beide gevallen werd de diagnose van onychotillomanie gesteld door de duidelijke lichamelijke tekenen bij onderzoek, en ook door zelfbekentenis bij patiënt 1. Hoewel wij meenden dat een psychiatrische evaluatie noodzakelijk was voor een goede behandeling, werd deze door beide patiënten geweigerd.
Psychodermatologische problemen kunnen in 3 categorieën worden ingedeeld. Psychofysiologische stoornissen worden verergerd door emotionele stress en omvatten atopische dermatitis en psoriasis.3 Primaire psychiatrische stoornissen (angst, depressie, waanideeën en OCD) kunnen zich presenteren als wanen van parasitose, neurotische excoriaties, trichotillomanie, en onychotillomanie. Bij secundaire psychiatrische stoornissen ondervinden patiënten psychisch of emotioneel leed als gevolg van fysieke of visuele misvormingen veroorzaakt door primaire huidaandoeningen zoals acne, lepra, psoriasis en vitiligo.4
De term onychotillomanie werd vroeger gebruikt om nagelbijten te omvatten naast fysieke misvormingen veroorzaakt door zelf veroorzaakte beschadiging van de nagels of periunguale weefsels door plukken of trekken. Over het algemeen wordt de term echter gereserveerd voor het handmatig verwijderen van de nagelplaat. Onderzoek van personen met onychotillomanie kan periunguale erosies en korsten vertonen die geassocieerd zijn met afwijkingen aan het nagelplaatoppervlak.5 De schade kan gewoon bestaan uit verminderde of ontbrekende nagels. De matrix melanocyten kunnen gestimuleerd worden door chronisch trauma, wat kan resulteren in longitudinale melanonychia.6
Onychotillomanie is geclassificeerd als een habit-tische vervorming die kan optreden na psychologische en emotionele stress of als een vorm van OCD.7 Het is echter mogelijk dat de habit-tische vervorming niet past in de echte definitie van onychotillomanie, hoewel de farmacologische behandeling vergelijkbaar is. Paranoïde waanideeën en psychosen zijn ook in verband gebracht met onychotillomanie,8 evenals het Smith-Magenis syndroom. Deze aangeboren afwijking gaat gepaard met mentale retardatie en komt naar schatting bij 1 op de 25.000 mensen voor. Zelfverminkend gedrag wordt bij 70% van de patiënten gezien en omvat onychotillomanie.9 De differentiële diagnose moet ook het syndroom van Lesch-Nyhan omvatten.
Behandeling van de onderliggende psychische stoornissen moet worden overwogen bij mensen met onychotillomanie. Naast onychotillomanie zijn de meer voorkomende manifestaties van OCD in de dermatologie trichotillomanie, onychofagie, acne-excoriee, en neurotische excoriaties.10 OCD manifesteert zich het vaakst in de kindertijd, hoewel gedrag zoals obsessief handen wassen, AIDS-fobie, en andere psychosomatische dermatosen in alle leeftijdsgroepen kunnen worden waargenomen.
Niet elke patiënt met onychotillomanie heeft echter OCD als onderliggende psychopathologie. Voordat men tot de conclusie komt dat een patiënt met onychotillomanie OCD heeft, moet men andere psychiatrische diagnostische mogelijkheden uitsluiten, voornamelijk waan en eenvoudige gewoontestoornis (habit-tic deformity). Het belangrijkste onderscheid tussen obsessie en waan is de aan- of afwezigheid van inzicht bij de patiënt. Obsessieve patiënten hebben meer inzicht dan patiënten met waanvoorstellingen. Vaak verontschuldigen patiënten met OCD zich voor hun gedrag.10 Patiënten met habit-tic deformity kunnen van echte onychotillomanie worden onderscheiden doordat zij alleen onbewust hun nagels wrijven en niet daadwerkelijk hun nagels afpikken.
Het is belangrijk dat de onderliggende psychiatrische stoornis wordt vastgesteld door psychiatrische evaluatie en daaropvolgende behandeling met psychoactieve medicatie.11 Gangbare behandelingen voor OCD omvatten individuele psychotherapie en gedragstherapie. Daarnaast zijn er 3 orale geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt voor hun anti-obsessief-compulsieve werking, namelijk clomipramine, fluoxetine, en fluvoxamine.9 Paroxetine, sertraline, de gemengde opnameremmer venlafaxine, en citalopram zijn de nieuwste toevoegingen voor de behandeling van OCD.12 Fluoxetinehydrochloride is ook nuttig gebleken, met name bij de behandeling van onychotillomanie.12 Daarnaast is pimozide specifiek gebruikt voor de behandeling van onychotillomanie.8 Topische behandelingen zijn ook benaderd met behulp van onsmakelijke preparaten die op de nagels worden aangebracht om nagelbijten en -kauwen te ontmoedigen.5 De fysieke barrière methode bleek vrij goed te werken bij onze jongere patiënt, hoewel het niet effectief was in de behandeling van onze oudere patiënt.
Onychotillomanie wordt in de literatuur zowel nageltrekken als nagelbijten genoemd, maar onze 2 patiënten vertoonden de meest klassieke vorm van onychotillomanie van het plukken en trekken aan de nagels, zoals de term oorspronkelijk werd genoemd. Geen van onze patiënten had wat zou worden geclassificeerd als habit-tische deformiteit. Wij speculeren dat onychotillomanie kan worden onderverdeeld in een groep van nagels trekken/pikken, een groep van nagels bijten, en een combinatie van de 2. In elk geval is het raadzaam om andere etiologieën dan zelf toegebracht trauma te onderzoeken, zoals mechanisch of wrijvingstrauma, schimmelinfectie, of een andere vorm van nageldystrofie. Wanneer echter de diagnose onychotillomanie wordt gesteld, is naast occlusie om de zelf toegebrachte schade te voorkomen, doorverwijzing naar en behandeling door een psychiater gerechtvaardigd vanwege de sterke associatie met onderliggende psychiatrische aandoeningen, namelijk OCD.