Kyphoscoliose bij een 71-jarige vrouw

Geschiedenis

De patiënte is een 71-jarige vrouw. Ze presenteert zich met klachten van progressief verlies van het staande evenwicht, ernstige rugpijn en bilpijn, en matige neurogene claudicatio.

Onderzoek

Ze is een gezond uitziende Kaukasische vrouw.

Notities van het onderzoek:

• Buigt met kyfotische houding en lijsten naar links
• Draagt flexie, weerstaat extensie
• Pijn aan billen R>L, geen radiculopathie
• Motorisch 5/5 bilateraal, NL sensorisch onderzoek
• NL ROM heupen en knieën zonder pijn

Voorbehandeling HRQOL scores:

• ODI: 42
• Rugpijn NRS: 8/10
• Pijn in benen NRS: 8/10

Vorige behandeling

De patiënt meldt progressieve symptomen ondanks de volgende behandeling in de afgelopen 2 jaar:

• Rust
• Beperking van activiteiten
• NSAID’s
• Fysische therapie inclusief wateroefeningen
• Epidurale blokkades

Beeldvorming vóór de behandeling

Figuur 1: Klinische foto’s vóór de behandeling

Figuur 2: PA (links) en laterale 36″ staande röntgenfoto’s. Er is een thoracolumbale scoliose van 70°, en een milde coronale lijst naar links. De linkerschouder is lichtjes laag. Er is (+) sagittale balans, maar de grootte is slecht gedefinieerd. Let op: de heupen zijn niet in beeld gebracht, dus de bekkenincidentie is niet bekend.

Figuur 3: Lateraal myelogram/CT-scan. Let op de spondylolisthesis bij L5-S1.

Figuren 4 en 5 zijn axiale myelograms/CT scans van L3-L4 (figuur 4) en L4-L5 (figuur 5). Let op de spinale stenose bij L4-L5.

Figuur 4

Figuur 5

Diagnose

Ondanks suboptimale 36″ röntgenfoto’s (figuur 2) die geen meting van de bekkenincidentie toelaten, kan de ernst van (+) het sagittale evenwicht ook worden beoordeeld op de PA-röntgenfoto (figuur 2) en de laterale klinische foto (figuur 1).

Extensie van bekkenretroversie, in een poging om het verlies van lumbale lordose te compenseren, kan worden gezien op de PA-opname van het bekken (champagneglasbekken-zie hieronder in figuur 6).

Figuur 6

Het belangrijkste is dat de laterale klinische foto verlies van lumbale lordose onthult, verlies van de normale bilcontour, en de noodzaak om de knieën te buigen om een rechtopstaand evenwicht te handhaven. Figuur 7 (hieronder) toont dit aan.

Al deze factoren tonen een slecht gecompenseerd (+) sagittaal evenwicht aan dat op de staande röntgenfoto’s kan worden onderschat.

Figuur 7

Geselecteerde behandeling

Decompressie en fusie T10-pelvis met meerdere osteotomieën en iliacale fixatie voor correctie van coronale en sagittale vlakke vervormingen

Beeldvorming na behandeling

Figuur 8: PA- en laterale 36″ staande röntgenfoto’s 2 jaar postoperatief tonen correctie van de scoliose en herstel van de lordose aan. De milde kyfose boven het eindpunt T10 doet de vraag rijzen naar het risico op PJK en of fusie naar T4 de voorkeur zou hebben verdiend. Geen progressie vastgesteld op 2 jaar na de operatie.

Uitkomst

Chirurgische correctie resulteerde in verbetering van rug- en beenpijn, staand evenwicht, en looptolerantie.

In Figuur 9 (hieronder), let op laterale staande houding met herstel van lumbale lordose, herstel van bilcontour, en vermogen om met gestrekte knieën te staan.

Figuur 9

Postoperatieve HRQOL scores:

• ODI: 16
• Rugpijn NRS: 2/10
• Pijn in de benen NRS: 0/10

Casus Discussion

Professor Neurochirurgie
Chief, Division of Spinal Disorders
Sonntag Chair of Spine Research

Barrow Neurological Institute

Dit geval van degeneratieve scoliose bij volwassenen illustreert een veel voorkomende patiëntenpresentatie bij de volwassen wervelkolomchirurg, die alleen maar in frequentie zal toenemen naarmate de bevolking verder veroudert. Een praktische kennis van deze aandoening en de verschillende correctietechnieken waarmee deze kan worden aangepakt, worden in deze casuspresentatie mooi geïllustreerd.

Hoewel wij de voorkeur geven aan echte 36″ staande cassettefilms met voldoende visualisatie van de femurkoppen om de bekkenincidentie en sagittale onbalans goed te kunnen beoordelen en vastleggen, zijn wij ons ervan bewust dat dit niet altijd haalbaar is in de praktijk van iedere chirurg. Wij zijn het met de auteur eens dat de mate van bekkenretroversie, een duidelijke indicatie van gedeeltelijk gecompenseerde onbalans, zowel op de röntgenfoto’s als op de foto’s van de houding van de patiënt kan worden beoordeeld.

Bij de bespreking van de behandelingsmogelijkheden wordt in deze casus geen melding gemaakt van minimaal invasieve technieken. Dit kan opzettelijk zijn, omdat de auteur van mening kan zijn geweest dat deze niet van toepassing waren op deze specifieke patiënt. Voor degenen die ervaring hebben met dergelijke technieken, kan een alternatieve benadering van de perfect aanvaardbare behandelingsmogelijkheden een hybride procedure zijn geweest, die zowel MIS- als open technieken omvat.

Aan de minimaal invasieve kant zou dit zowel anterolaterale interbody cage plaatsing op meerdere niveaus (met gebruikmaking van een geschikt retractorsysteem en neuromonitoring) als posterieure percutane pediculaschroef fixatie inhouden. Dit zou zowel indirecte decompressie van neurale elementen als robuuste constructiestabilisatie bereiken.

Anterior longitudinal ligamentous release zou kunnen worden uitgevoerd op het moment van anterolaterale interbody fusie, met plaatsing van hyperlordotische kooien, om de lordose te herstellen op dezelfde wijze als posterieure osteotomieën.

Ten slotte zou het L5-S1 niveau worden behandeld met ofwel een open/MIS TLIF of een anterieure lumbale interbody fusie.

Gezien de mate van sagittale onbalans die aanwezig was, vinden wij echter dat de door de auteur gekozen behandelingsmodaliteit de meest geschikte was, en zijn postoperatieve radiografieën en resultaten zijn te prijzen. Wij waarschuwen dat het toepassen van MIS-technieken op dergelijke patiënten een hele uitdaging kan zijn en niet moet worden geprobeerd door chirurgen in de beginfase van hun leercurve.

Een laatste parel die wij kunnen aanbieden is de noodzaak van een preoperatieve beoordeling van de botkwaliteit door middel van een DEXA-scan bij deze patiënten voorafgaand aan elke chirurgische ingreep. Wij vinden dit van onschatbare waarde voor het voorkomen van zowel het intraoperatief uittrekken van de schroef als het laat optreden van proximale junctionele kyfose.

Hoewel wij de voorkeur geven aan echte 36″ staande cassettefilms met voldoende visualisatie van de femurkoppen om de bekkenincidentie en sagittale onbalans goed te kunnen beoordelen en vastleggen, zijn wij ons ervan bewust dat dit niet altijd haalbaar is in de praktijk van iedere chirurg. Wij zijn het met de auteur eens dat de mate van bekkenretroversie, een duidelijke indicatie van gedeeltelijk gecompenseerde onbalans, zowel op de röntgenfoto’s als op de foto’s van de houding van de patiënt kan worden beoordeeld.

Bij de bespreking van de behandelingsmogelijkheden wordt in deze casus geen melding gemaakt van minimaal invasieve technieken. Dit kan opzettelijk zijn, omdat de auteur van mening kan zijn geweest dat deze niet van toepassing waren op deze specifieke patiënt. Voor degenen die ervaring hebben met dergelijke technieken, kan een alternatieve benadering van de perfect aanvaardbare behandelingsmogelijkheden een hybride procedure zijn geweest, die zowel MIS- als open technieken omvat.

Aan de minimaal invasieve kant zou dit zowel anterolaterale interbody cage plaatsing op meerdere niveaus (met gebruikmaking van een geschikt retractorsysteem en neuromonitoring) als posterieure percutane pediculaschroef fixatie inhouden. Dit zou zowel indirecte decompressie van neurale elementen als robuuste constructiestabilisatie bewerkstelligen.

Anterieure longitudinale ligamenteuze release zou kunnen worden uitgevoerd op het moment van anterolaterale interbody fusie, met plaatsing van hyperlordotische kooien, om de lordose te herstellen op dezelfde manier als posterieure osteotomieën.

Ten slotte zou het L5-S1 niveau worden aangepakt met ofwel een open/MIS TLIF of een anterieure lumbale interbody fusie.

Gezien de mate van sagittale onbalans die aanwezig was, zijn wij echter van mening dat de door de auteur gekozen behandelingsmethode de meest geschikte was, en zijn postoperatieve röntgenfoto’s en resultaten verdienen lof. Wij waarschuwen dat het toepassen van MIS-technieken op dergelijke patiënten een hele uitdaging kan zijn en niet moet worden geprobeerd door chirurgen in de beginfase van hun leercurve.

Een laatste parel die wij kunnen aanbieden is de noodzaak van een preoperatieve beoordeling van de botkwaliteit door middel van een DEXA-scan bij deze patiënten voorafgaand aan elke chirurgische ingreep. Wij vinden dit van onschatbare waarde voor het voorkomen van zowel het intraoperatief uittrekken van de schroef als het laat optreden van proximale junctionele kyfose.