Gezondheidsdomeinen van kwetsbare bevolkingsgroepen
De gezondheidsdomeinen van kwetsbare bevolkingsgroepen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: fysiek, psychologisch en sociaal.4 Tot de mensen met fysieke behoeften behoren hoogrisicomoeders en -zuigelingen, chronisch zieken en gehandicapten, en mensen met HIV/verworven immunodeficiëntiesyndroom.4 Chronische medische aandoeningen zijn onder meer ademhalingsaandoeningen, diabetes, hoge bloeddruk, dyslipidemie en hartaandoeningen. Zevenentachtig procent van de 65-plussers heeft een of meer chronische aandoeningen, en 67% van deze groep heeft twee of meer chronische ziekten.9
In het psychologische domein omvatten kwetsbare groepen mensen met chronische psychische aandoeningen, zoals schizofrenie, bipolaire stoornis, depressie en attention-deficit/hyperactivity disorder, evenals mensen met een voorgeschiedenis van alcohol- en/of drugsmisbruik en mensen die suïcidaal zijn of geneigd zijn dakloos te worden.4
In de sociale sfeer omvatten kwetsbare bevolkingsgroepen mensen die in mishandelende gezinnen leven, daklozen, immigranten en vluchtelingen.4
De behoeften van deze bevolkingsgroepen zijn ernstig, slopend en van vitaal belang, waarbij een slechte gezondheid in één dimensie waarschijnlijk wordt verergerd door een slechte gezondheid in andere. Degenen met meerdere problemen worden ook geconfronteerd met meer significante comorbiditeiten en cumulatieve risico’s van hun ziekte dan degenen die een enkele ziekte ervaren.4
Over het algemeen rapporteren niet-blanke vrouwen van 45 tot 64 jaar die werkloos en onverzekerd zijn met lagere inkomens en opleidingsniveaus, de slechtste gezondheidstoestand.2
De noodzaak om zich te richten op kwetsbare bevolkingsgroepen
Hoewel de behoeften van medisch kwetsbare bevolkingsgroepen ernstig zijn, vaak slopend of levensbedreigend, en uitgebreide en intensieve medische en niet-medische diensten vereisen, worden deze behoeften meestal onderschat.4
De huidige financierings- en dienstverleningsregelingen komen niet tegemoet aan de behoeften van deze kwetsbare bevolkingsgroepen. Zo is het aantal onverzekerde patiënten jonger dan 65 jaar tussen 2000 en 2004 met bijna 6 miljoen toegenomen, met de grootste groei bij degenen die arm (46%) of bijna arm (22%) zijn.10 In deze populatie heeft ongeveer 35% tot 45% ten minste 1 chronische medische aandoening. Meer dan de helft (58%) van degenen met een chronische ziekte zonder verzekering meldt dat ze in 2003 geen receptgeneesmiddelen hebben gekocht vanwege de kosten, vergeleken met 39% van degenen met een door de overheid gefinancierde verzekering en 34% van degenen met een particuliere verzekering.11
De aantallen van deze kwetsbare bevolkingsgroepen nemen toe, niet alleen naarmate de gelederen van de onverzekerden groeien, maar ook naarmate de bevolking vergrijst. Zo is het aantal personen met chronische medische aandoeningen gestegen van 125 miljoen in 2000 tot 133 miljoen in 2005. Dit aantal blijft stijgen naarmate de babyboomgeneratie ouder wordt. In 2010 zullen 141 miljoen Amerikanen naar verwachting een of meer chronische aandoeningen hebben, met een totale stijging tot 171 miljoen mensen (37%) in 2030 (figuur 1).12
Chronische ziekten komen aanzienlijk vaker voor onder bevolkingsgroepen met een laag inkomen en andere achtergestelde bevolkingsgroepen. Bovendien zijn de gevolgen van deze ziekten ernstiger onder werklozen, onverzekerden en laagopgeleiden. Patiënten met een chronische ziekte die minder dan een middelbare schoolopleiding hebben genoten, hebben bijvoorbeeld 3 keer meer kans om aan te geven dat ze in slechte gezondheid verkeren dan mensen met dezelfde ziekte die een universiteitsdiploma hebben.2
Gezien het toenemende aantal kwetsbare bevolkingsgroepen met 1 of meer chronische gezondheidsaandoeningen, maken beleidsmakers zich steeds meer zorgen over hoe om te gaan met de eisen die deze populatie stelt aan de zorgstelsels.4,9
Factoren die kwetsbaarheid mogelijk maken
Shi en Stevens evalueerden gegevens over 32.374 volwassenen uit de National Health Interview Survey van 2000 en identificeerden 3 risicofactoren voor slechte toegang tot gezondheidszorg: laag inkomen, gebrek aan ziekteverzekering, en gebrek aan reguliere zorg. Ze ontdekten dat mensen zonder verzekering 7 keer (odds ratio , 7.33; betrouwbaarheidsinterval , 6.24-8.62) minder kans hadden om de gezondheidszorg te krijgen die ze nodig hadden en 4.5 keer (OR, 4.55; CI, 3.81-5.45) meer kans hadden om een recept niet in te vullen. Ondertussen hadden volwassenen met lage inkomens meer kans om noodzakelijke medische, tandheelkundige en geestelijke gezondheidszorg uit te stellen of niet te ontvangen en om recepten niet in te vullen.13
Over het geheel genomen vonden de onderzoekers dat ongeveer 1 van de 5 Amerikaanse volwassenen meerdere risicofactoren heeft voor onvervulde gezondheidsbehoeften, waardoor tot een vijfvoudig verschil in de tarieven van deze onvervulde behoeften ontstaat, zoals uitgestelde medische zorg tussen degenen met het grootste aantal risicofactoren en degenen met de minste. Zoals Shi en Stevens opmerkten: “Laag inkomen, geen ziektekostenverzekering, en het ontbreken van een regelmatige bron van zorg zijn nauw verwante risicofactoren die op elkaar voortbouwen om de waarschijnlijkheid te beïnvloeden van het hebben van een onvervulde zorgbehoefte als gevolg van kosten.”
kwetsbare bevolkingsgroepen en chronische aandoeningen
Zoals reeds opgemerkt, is een belangrijk kenmerk van kwetsbare bevolkingsgroepen de aanwezigheid van een of meer chronische ziekten. Hoewel bepaalde chronische aandoeningen, zoals dyslipidemie, op dit moment niet invaliderend zijn voor de patiënt, kunnen ze in de toekomst wel invaliderende effecten hebben. Bovendien, hoewel sommige mensen met chronische aandoeningen een volwaardig, productief en lonend leven leiden, leven anderen met isolement, depressie en fysieke pijn als gevolg van hun ziekte.14
Poliklinische zorg. De meest voorkomende chronische aandoeningen onder 65-plussers zijn hoge bloeddruk, artritis, hartaandoeningen en oogaandoeningen. Onder 18- tot 64-jarigen zijn de meest voorkomende chronische aandoeningen hypertensie, aandoeningen aan de luchtwegen, artritis en psychische aandoeningen.9 De Verenigde Staten geeft onevenredig meer uit aan gezondheidszorg voor mensen met chronische aandoeningen dan voor mensen zonder. Het is niet verrassend dat mensen met een chronische aandoening twee keer zoveel kans hebben om te melden dat ze “slechte gezondheidsdagen” hebben als mensen zonder een chronische ziekte.2 Over het geheel genomen wordt 83% van de Amerikaanse uitgaven voor gezondheidszorg besteed aan 48% van de niet-geïnstitutionaliseerde bevolking met 1 of meer chronische aandoeningen.9 Elke incrementele vooruitgang die wordt bereikt door ambulante interventie die de resultaten verbetert, kan de kosten van de gezondheidszorg aanzienlijk beïnvloeden.
Impact van dekking. Wanneer men de verzekerden vergelijkt met degenen zonder dekking voor gezondheidszorg, zijn de kosten van de gezondheidszorg voor de onverzekerden onevenredig hoger. Terwijl 74% van de uitgaven voor particuliere ziektekostenverzekeringen wordt toegeschreven aan 45% van de mensen met chronische aandoeningen, wordt 72% van alle uitgaven voor gezondheidszorg voor de onverzekerden toegeschreven aan 31% van de patiënten met chronische aandoeningen, en 83% van de uitgaven voor Medicaid wordt gedaan door 40% van de niet-geïnstitutionaliseerde begunstigden met chronische aandoeningen.9 Bovendien, hoewel de meerderheid van de mensen met chronische aandoeningen een ziektekostenverzekering heeft (voornamelijk als gevolg van publieke dekking), zetten hun hogere uitgaven voor contante betaling een aanzienlijke druk op het vermogen om te betalen voor gezondheidszorg. Hoewel 45% van de patiënten geleidelijk betaalt, leent 16% van hun pensioenfonds, haalt 11% geld uit het studiefonds van hun kind, en gaat 8% failliet.9
Comorbide ziekte. Patiënten met meerdere chronische ziekten lopen een verhoogd risico op ziekenhuisopname en hebben meer recepten nodig. Zoals te zien is in figuur 2, vullen mensen met 3 chronische aandoeningen gemiddeld 25,4 recepten per jaar,9 wat zich vertaalt in meer out-of-pocket uitgaven. In totaal bedragen de gemiddelde jaarlijkse uitgaven voor gezondheidszorg voor mensen met 1 of meer chronische aandoeningen 827 dollar, vergeleken met 505 dollar per jaar aan uitgaven voor gezondheidszorg voor alle Amerikanen. Het grootste deel van de uitgaven voor patiënten met chronische aandoeningen is voor geneesmiddelen op recept, terwijl patiënten zonder chronische aandoeningen het meest uitgeven aan tandheelkundige zorg.9 Patiënten van 65 jaar en ouder met 3 of meer chronische aandoeningen geven ongeveer $ 650 per jaar uit aan geneesmiddelen, vergeleken met $ 110 voor degenen zonder chronische aandoeningen en $ 225 voor degenen met slechts 1 aandoening. Ondertussen besteden patiënten jonger dan 65 jaar met 3 chronische aandoeningen bijna $ 450 per jaar aan medicijnen, vergeleken met minder dan $ 50 voor degenen zonder en $ 110 voor degenen met 1.15 Figuur 3 toont de totale out-of-pocket uitgaven voor gezondheidszorg op basis van het aantal chronische aandoeningen.
Werkgevers en chronische gezondheidszorgdekking
Werknemers met chronische gezondheidsproblemen, of die met een naast familielid met 1 of meer chronische aandoeningen, leggen een enorme druk op werkgevers, met de impact die verder reikt dan de directe medische kosten. In vergelijking met de algemene bevolking is de verminderde productiviteit als gevolg van het vereiste absenteïsme om voor mensen met chronische aandoeningen te zorgen een directe kost voor werkgevers. Zoals in de tabel te zien is, hebben chronisch zieken tweemaal zoveel kans als de bevolking in het algemeen om dagen met een slechte gezondheid te rapporteren. Bijna 1 op de 4 patiënten met coronaire hartziekte rapporteert 20 of meer van deze slechte gezondheidsdagen, evenals 22% van de patiënten met diabetes en 21% van de patiënten met depressie.2 Dit beïnvloedt de werkgeverskosten in verband met absenteïsme.
Het beïnvloedt ook de werkgeverskosten in verband met presenteeïsme, dat wordt gedefinieerd als de impact van een gezondheidstoestand op de werkprestaties.16 Iemand met een depressie kan bijvoorbeeld naar het werk gaan, maar weinig bereiken vanwege zijn ziekte. Er zijn aanwijzingen dat presenteïsme mogelijk wordt ondergerapporteerd en een groter percentage van de totale indirecte kosten voor medische aandoeningen op de werkplek kan vertegenwoordigen dan eerder werd gedacht.17
Collins et al, die tussen juli en september 2002 een online gezondheidsonderzoek uitvoerden onder 7797 werknemers van Dow Chemical, ontdekten dat hoewel het absenteïsme tijdens de recall-periode van 4 weken per chronische aandoening varieerde van 0,9 tot 5,9 uur, de werkbeperking varieerde van 17,8% tot 36,4% vermindering van het vermogen om te functioneren. Het grootste aantal afwezigheden en werkbeperkingen kwam van degenen die depressie, angst of emotionele stoornissen (36,4%) of ademhalingsstoornissen (23,8%) rapporteerden. Bovendien, hoe meer chronische aandoeningen, hoe groter het aantal afwezigheden en het niveau van arbeidsongeschiktheid.16
De kosten voor presenteïsme worden nu beschouwd als de grootste component van de werkgeverskosten voor chronische aandoeningen, zelfs groter dan voor directe medische kosten. Onderzoekers schatten bijvoorbeeld dat presenteïsme Dow Chemical gemiddeld (dollars 2002) 6721 dollar per werknemer kostte, of 6,8% van de totale arbeidskosten van het gehele Amerikaanse personeelsbestand.16
Conclusie
Kwetsbare bevolkingsgroepen, gedefinieerd als degenen die een groter risico lopen op een slechte gezondheidstoestand en toegang tot gezondheidszorg, ervaren aanzienlijke verschillen in levensverwachting, toegang tot en gebruik van gezondheidszorgdiensten, morbiditeit en mortaliteit. Hun gezondheidsbehoeften zijn complex en hangen samen met de sociale en economische omstandigheden waarin zij verkeren. Deze populatie heeft waarschijnlijk ook 1 of meer lichamelijke en/of geestelijke gezondheidsaandoeningen.
Zo veel patiënten worstelen met chronische ziekten, kosten ze niet alleen particuliere en openbare zorgverzekeraars een onevenredig bedrag aan gezondheidszorg, maar hebben ze ook invloed op werkgevers door verhoogde verzuim- en aanwezigheidspercentages. Het aantal patiënten met chronische aandoeningen zal naar verwachting binnen de komende 24 jaar met 37% stijgen,12 wat een aanzienlijke druk legt op de bestaande gezondheidszorgstelsels, vooral omdat de toestand van deze populatie wordt verergerd door bestaande sociale en economische risicofactoren.
1. Nationaal Centrum voor Gezondheidsstatistieken. Gezondheid, Verenigde Staten 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Accessed August 2, 2006.
2. Robert Wood Johnson Foundation. A portrait of the chronically ill in America, 2001. Beschikbaar op: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Accessed August 2, 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Ongelijkheden in de gezondheidszorg in plattelandsgebieden: geselecteerde bevindingen uit het nationale verslag over ongelijkheden in de gezondheidszorg 2004. Beschikbaar op: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Accessed August 4, 2006.
4. Aday LA. Wie zijn de kwetsbaren? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Beschikbaar op: http://www.healthypeople.gov/publications. Accessed August 2, 2006.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Trends in racial and ethnic-specific rates for the health status indicators: Verenigde Staten, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Ongelijke behandeling: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnerschap voor oplossingen. Chronische aandoeningen: pleiten voor doorlopende zorg. Johns Hopkins University: December 2002. Beschikbaar op: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Accessed August 2, 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Aantal onverzekerde Amerikanen groeit. Beschikbaar op: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Accessed September 3, 2006.
11. Reed MC. An update on Americansâ⒬┢ access to prescription drugs. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Projection of chronic illness prevalence and cost inflation. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Kwetsbaarheid en onvervulde zorgbehoeften. The influence of multiple risk factors. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Chronische zorg in Amerika: een uitdaging voor de 21e eeuw. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco voor The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. The assessment of chronic health conditions on work performance, absence, and total economic impact for employers. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. De associatie van medische aandoeningen en presenteïsme. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.