Angiotensineconverting enzyme (ACE)-remmers zijn een bekende klasse geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van vele aandoeningen, waaronder hypertensie, congestief hartfalen en nierbescherming bij patiënten met diabetes, om er maar een paar te noemen. Ongeacht de indicatie is het risico van een verhoging van het serumkaliumgehalte (K+) (d.w.z. hyperkaliëmie zoals gedefinieerd door een serum K+ >5,0 mEq/L) een welbekende bijwerking. Door ACE-remmers veroorzaakte hyperkaliëmie wordt in verband gebracht met 10 tot 38% van de ziekenhuisopnames, waarvan 10% binnen een jaar na de start.1-3

Normaal komt renine vrij uit de juxtaglomerulaire cellen als reactie op een verandering in de afferente perfusiedruk in de glomerulus van de nier. Renine wordt normaal gesproken ook uitgescheiden als reactie op lage natriumconcentraties in het niertubulaire filtraat ter hoogte van de macula densa. Tenslotte treedt een toename van renine op bij een toename van de sympathische activiteit.4,5 Renine vergemakkelijkt de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine I (ATI). De ATI kan vervolgens worden omgezet in angiotensine II (ATII) door ACE, dat wordt aangetroffen in de endotheelcellen die de long bekleden. Het is op dit punt dat ATII naar de bijnier gaat (specifiek in de zonaglomerulosa van de bijnierschors) en zich bindt aan AT-receptoren. Deze binding veroorzaakt een toename van de aldosteronsynthese door de verplaatsing van cholesterol naar de mitochondriën te bevorderen, waar het wordt omgezet in pregnenolon.5 Via een reeks reacties wordt pregnenolon vervolgens omgezet in corticosteron, dat vervolgens door aldosteronesynthase wordt gemetaboliseerd tot aldosteron.5-7

Het nieuw gevormde aldosteron gaat dan naar de distale convoluptubule van de nier, waar het uiteindelijk de reabsorptie van natrium (Na+) en water verhoogt ten koste van K+ met als doel het plasmavolume en de bloeddruk te verhogen.5 Aldosteron bewerkstelligt dit effect door de genexpressie en de beschikbaarheid van verschillende enzymen te verhogen. De eerste hiervan is het Na+ ion permease enzym, waardoor een groter aantal natriumionen van het lumen naar de binnenkant van de niertubulaire cel kan oversteken. Vervolgens is er Na+/K+ATPase aan de peritubulaire zijde van de renaltubulaire cel, dat het toegenomen cytosolische Na+ overbrengt in de peritubulaire vloeistof, hetgeen resulteert in een verlaging van de intracellulaire elektronegativiteit. Tenslotte is er een toename van de citraat synthase activiteit binnen de mitochondriën met als doel het aantal beschikbare ATP te verhogen om de toename van Na+/K+ATPase activiteit aan de peritubulaire zijde van de nier tubulaire cel te voeden.8-10 Farmacologisch gezien verhinderen ACE-remmers de omzetting van ATI in ATII, waardoor de productie en afgifte van aldosteron door de bijnierschors afnemen.11 Dit resulteert in een algehele vermindering van de reabsorptie van Na+ en water en maakt het mogelijk kalium vast te houden.11

De kans dat deze klinisch relevante bijwerking optreedt is het grootst bij patiënten die chronisch nierlijden hebben, een comorbide aandoening hebben die het risico op elektrolytafwijkingen verhoogt, K+ sparende diuretica gebruiken, K+ supplementen gebruiken of K+ bevattende zoutvervangers gebruiken.11,12 In het algemeen is het stopzettingspercentage voor ACE-remmers die in klinisch onderzoek zijn geëvalueerd, zeer laag of niet gerelateerd aan veranderingen in de serum K+-spiegel.13 De grootste zorg bij patiënten die hyperkaliëmie ontwikkelen is het verhoogde risico op maligneventriculaire aritmieën die tot de dood kunnen leiden.14 Daarom moet bij alle patiënten met hyperkaliëmie een ECG worden gemaakt, zelfs als ze geen symptomen vertonen (d.w.z. positieve systemische symptomen die gepaard gaan met veranderingen in het ECG, zoals pieken in de T-golven).

  1. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM et al. Hyperkaliëmie bij gehospitaliseerde patiënten: oorzaken, adequaatheid van behandeling, en resultaten van een poging om de naleving van gepubliceerde richtlijnen door artsen te verbeteren. Arch Intern Med 1998;158:917-24.
  2. Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkaliëmie als complicatie van medicamenteuze therapie. Arch Intern Med 1987;147:867-9.
  3. Schweda F, Kurtz A. Cellular mechanism of rennin release. Acta Physiol Scand 2004;181:383-90.
  4. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkaliëmie bij poliklinische patiënten dieangiotensine-converterend-enzymremmers gebruiken. How much should we worry? Arch Intern Med 1998;158:26-32.
  5. Guyton AC, Hall JE eds. Unit V: De lichaamsvloeistoffen en de nieren. In: Textbook of Medical Physiology. 11e editie. Elsevier. Philadelphia, PA. 2005.
  6. Leiberman M, Marks AD eds. Marks’s Basic Medical Biochemistry A Clinical Approach. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2009.
  7. Pratt JH, Rothrock JK, Dominguez JH. Evidence that angiotensin-II and potassium collaborate to increase cytosolic calcium and stimulate thesecretion of aldosterone. Endocrinology 1989;125:2463-9.
  8. Garty H. Mechanisms of aldosterone action in tight epithelia. J Membr Biol 1986;90:193-205.
  9. Verrey F, Schaerer E, Zoerkler P et al. Regulation by aldosterone ofNa+,K+-ATPase mRNAs, protein synthesis, and sodium transport in cultured kidney cells. J Cell Biol 1987;104:1231-7.
  10. Laplace JR, Husted RF, Stokes JB. Cellular responses to steroids in theenhancement of Na+ transport by rat collecting duct cells in culture. Verschil tussen glucocorticoide en mineralocorticoide hormonen. JClin Invest 1992;90:1370-8.
  11. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of therenin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351:585-92.
  12. Ray K, Dorman S, Watson R. Severe hyperkalaemia due to the concomitant use of salt substitutes and ACE inhibitors in hypertension: a potentiallylife threatening interaction. J Hum Hypertens 1999;13:717-20.
  13. HOPE Investigators. Effecten van een angiotensine-converterend-enzymremmer, ramipril, op cardiovasculaire gebeurtenissen bij hoog-risico patiënten. N Engl J Med 2000; 342:145-153.
  14. Pongpaew C, Songkhla RN, Kozam RL. Hyperkalemic cardiac arrhythmia secondary to spironolactone. Chest 1973;63:1023-5.

By: adminPosted on

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.