Als optometrist die ook op de oogafdeling in het ziekenhuis heeft gewerkt, gebruik ik gewoonlijk tropicamide 1% en fenylefrine 2.5% oogdruppels voor pupilverwijding (mydriasis) bij indirecte oftalmoscopie.5 procent oogdruppels voor pupilverwijding (mydriasis) voor indirecte ophthalmoscopie.
Tropicamide is een anticholinergicum (zoals atropine) en blokkeert de cholinerge receptoren op de sluitspier pupillae in de iris. Deze spier is sterker dan de andere spier in de iris (de dilatator pupillae spier) zodat tropicamide 1 procent meestal een goede pupilverwijding geeft voor indirecte ophthalmoscopie.
Phenylefrine is een sympathomimeticum zoals adrenaline en werkt op de a-receptoren op de dilatator pupillae om pupilverwijding te veroorzaken.
Zoals reeds gezegd, is de sluitspier van de pupillen veel sterker dan de dilatator pupillen, zodat fenylefrine alleen niet kan worden gebruikt; het zou geen voldoende goede pupilverwijding geven. Door tropicamide en fenylefrine te blijven gebruiken, wordt gewoonlijk een iets betere pupilverwijding verkregen dan met tropicamide alleen. De pupil keert na gebruik van bovengenoemde combinatie van geneesmiddelen binnen 6 tot 8 uur terug in zijn normale onverwijdde toestand.
Mevrouw Titcomb heeft dus volkomen gelijk wanneer zij stelt dat tropicamide wordt gekozen voor routinematige oftalmoscopie omdat het een snel intredende en korte werkingsduur heeft.
Het is helaas mogelijk dat de combinatie van tropicamide en fenylefrine een oog met een zeer donkere iris niet goed verwijdt vanwege de mechanische blokkade van de medicijnmoleculen door de pigmentcellen en/of de pigmentcellen die de medicijnmoleculen binden, zoals mevrouw Titcomb stelt. Als dit het geval is, gebruik ik meestal cyclopentolaat 1 procent om te proberen een betere pupilverwijding te bereiken. Dit is omdat het krachtiger schijnt te zijn dan tropicamide. Als er sprake is van een zeer moeilijke patiënt, bijvoorbeeld iemand met leermoeilijkheden, dan kan de familielid of de verzorger atropine oogdruppels of -zalf krijgen om drie dagen voor de afspraak in te spuiten. Zoals mevrouw Titcomb en Dr Wilson hebben besproken, heeft de atropine een zeer hoge affiniteit voor de melanine in de pigmentkorrels in de iris en komt daardoor langzaam vrij, waardoor een zeer langdurige pupilverwijding optreedt.
De anticholinergica hebben ook een cycloplegisch effect: zij blokkeren de cholinerge receptoren op de ciliaire spier, waardoor deze spier verlamd raakt. Dit is vooral van belang bij jonge kinderen, met name bij kinderen met scheelzien (lui oog). Cycloplegie brengt de volledige refractieafwijking aan het licht, zodat het kind de juiste brilsterkte kan worden gegeven.
Als ik mevrouw Titcomb mag corrigeren in haar brief (PJ, 22 januari 2000, p133), stelde zij dat optometristen atropine kiezen voor cycloplegische refractie. Ik denk niet dat er één opticien in het land is die atropine op voorraad heeft. Het cycloplegicum van eerste keuze van de meeste optometristen is cyclopentolaat 1% oogdruppels. Ook op de meeste oogafdelingen van ziekenhuizen is cyclopentolaat 1% de eerste keus. Ik heb ondervonden dat cyclopentolaat 1% in bijna alle gevallen voldoende is om een adequate cycloplegie te geven.
Als cyclopentolaat geen adequate cycloplegie geeft, dan wordt atropine 1% oogzalf gebruikt gedurende de drie dagen voordat het kind naar de oogafdeling van het ziekenhuis gaat. Helaas veroorzaken de cycloplegica, wanneer zij voor het eerst in de ogen worden toegediend, een prikkend gevoel gedurende ongeveer één minuut, hetgeen niet ideaal is bij jonge kinderen. Atropine prikt minder dan cyclopentolate.
Ik hoop dat dit apothekers verder informeert over het gebruik van deze medicijnen.
Marvyn Elton
Londen