Echogeleide Cervicale Plexus Zenuwblokkade

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas, and Vincent Chan

FACTS

• Indicaties: carotis endarterectomie, oppervlakkige halschirurgie (Figuur 1)
• Positie transducer: transversaal over het midden van de musculus sternocleidomastoideus (achterrand)
• Goal: Plaatselijk verdovingsmiddel verspreid rond de oppervlakkige plexus cervicalis of diep in de musculus sternocleidomastoideus
• Lokaal verdovingsmiddel: 5-15 mL

Algemene OVERWEGINGEN

Het doel van de ultrasound (US)-geleide techniek van oppervlakkige cervicale plexuszenuwblokkade is het afgeven van plaatselijk verdovingsmiddel in de nabijheid van de sensorische takken van de zenuwwortels C2, C3, en C4 (figuren 2 en 3). Voordelen ten opzichte van de landmark-techniek zijn onder andere de mogelijkheid om de verspreiding van lokaal anestheticum in het juiste vlak te visualiseren, waardoor de kans op succes toeneemt, en het vermijden van een te diepe naaldinjectie en het onbedoeld doorprikken van aangrenzende structuren.

Zowel oppervlakkige als diepe cervicale plexuszenuwblokkades onder geleide van de US zijn goed beschreven. Het diepe cervicale plexuszenuwblok is een geavanceerd zenuwblok met een risico op mogelijk ernstige complicaties, zoals intrathecale injectie of injectie in de wervelslagader. Daarom zullen wij ons in de eerste plaats richten op de techniek van het oppervlakkige cervicale plexus zenuwblok. Deze is eenvoudiger, veiliger en voor de meeste indicaties even geschikt als de diepe cervicale plexus zenuwblokkade. Inzicht in de fasciale vlakken van de hals en de locatie van elk van deze zenuwblokken is noodzakelijk (Figuur 2). Voor het oppervlakkige cervicale plexus zenuwblok wordt lokaal anestheticum oppervlakkig in de diepe cervicale fascie geïnjecteerd. Voor het oppervlakkige (intermediaire) cervicale plexuszenuwblok wordt de injectie gegeven tussen de investerende laag van de diepe cervicale fascie en de prevertebrale fascie, terwijl voor het diepe cervicale plexuszenuwblok het plaatselijke verdovingsmiddel diep in de prevertebrale fascie wordt ingebracht.

ULTRASUELE ANATOMIE

De musculus sternocleidomastoideus (SCM) vormt een “dak” over de zenuwen van de oppervlakkige cervicale plexus (C2-4) (zie figuur 2). De wortels vormen samen de vier eindtakken (de kleine occipitale, grote auriculaire, transversale cervicale en supraclaviculaire zenuwen) en komen uit achter de achterste rand van de SCM (figuren 3, 4 en 5). De plexus kan worden gevisualiseerd als een kleine verzameling hypoechoische knobbeltjes (honingraat verschijning of hypoechoische ovale structuren) onmiddellijk diep of lateraal van de posterieure grens van de SCM (zie figuur 5), maar dit is niet altijd duidelijk.
Soms wordt de n. auricularis major gevisualiseerd op het oppervlakkige oppervlak van de SCM als een kleine, ronde, hypoechoische structuur. De SCM wordt van de plexus brachialis en de scalenusspieren gescheiden door de fascia prevertebralis, die als een hyperechoïsche lineaire structuur kan worden gezien. De plexus cervicalis ligt posterieur aan de SCM en onmiddellijk oppervlakkig aan de fascia prevertebralis boven de interscalenusgroef (zie figuur 5). Strikt genomen is de techniek die wij beschrijven, met een injectie tussen de investerende laag van de diepe cervicale fascie en de prevertebrale fascie, dus een intermediair cervicaal plexus zenuwblok.

DISTRIBUTIE VAN DE ANESTHESIE

Het oppervlakkige cervicale plexuszenuwblok resulteert in anesthesie van de huid van de anterolaterale hals en de ante-auriculaire en retro-auriculaire gebieden, alsook van de huid boven en onmiddellijk onder het sleutelbeen op de borstwand (figuren 1 en 6). De mentale, infraorbitale en supraorbitale zenuwen zijn vertakkingen van de n. trigeminus en worden niet geblokkeerd met een cervicale plexuszenuwblokkade.

De apparatuur die nodig is voor een cervicale plexus zenuwblokkade omvat het volgende:
– Echografieapparaat met een lineaire transducer (8-18 MHz), steriele hoes en gel
– Standaardplateau voor zenuwblokkade
– Een injectiespuit van 10 ml met lokaal verdovingsmiddel
– Een naald van 5 cm, 23- tot 25-gauge naald bevestigd aan een verlengbuisje met laag volume
– Steriele handschoenen

LANDPUNTEN EN PATIËNTENPOSITIE

Elke positie van de patiënt die een comfortabele plaatsing van de ultrageluidstransducer en naalddoorgang mogelijk maakt, is geschikt. Deze zenuwblokkade wordt meestal uitgevoerd in rugligging of halfzittende houding, met het hoofd iets weggedraaid van de zijde die moet worden geblokkeerd om de toegang voor de operator te vergemakkelijken (afbeelding 7). De nek en de borstkas van de patiënt moeten worden blootgelegd, zodat de relatieve lengte en positie van de SCM kan worden beoordeeld. De achterste rand van de SCM kan moeilijk te vinden zijn, vooral bij zwaarlijvige patiënten. Door de patiënt te vragen zijn of haar hoofd van het bed op te tillen, kan de palpatie van de achterste rand van de SCM worden vergemakkelijkt.

GOAL

Het doel van deze zenuwblokkade is om de naaldtip in de fasciale laag onder de SCM te plaatsen, grenzend aan de cervicale plexus, die zich bevindt binnen de weefselruimte tussen de fascia cervicalis en de achterste schede van de SCM. Indien de elementen van de plexus cervicalis niet gemakkelijk kunnen worden gevisualiseerd, kan het plaatselijke verdovingsmiddel worden gedeponeerd in het vlak onmiddellijk diep van de SCM en de oppervlakkig beleggende laag van de diepe cervicale fascie en oppervlakkig van de prevertebrale fascie. Een volume van 5-10 ml plaatselijk verdovingsmiddel is gewoonlijk voldoende.

TECHNIEK

Met de patiënt in de juiste positie wordt de huid gedesinfecteerd en wordt de transducer op de laterale hals geplaatst, over de SCM ter hoogte van het midden ervan (ongeveer ter hoogte van het cricoïdkraakbeen).

Als de SCM eenmaal is geïdentificeerd, wordt de transducer posterieur verplaatst totdat de taps toelopende posterieure rand in het midden van het scherm is gepositioneerd. Op dit punt moet worden getracht de plexus brachialis en/of de interscalenusgroef tussen de voorste en middelste scalenusspieren te identificeren. De plexus cervicalis is zichtbaar als een kleine verzameling hypoechoïde knobbeltjes (honingraatuiterlijk) onmiddellijk oppervlakkig van de prevertebrale fascie die de interscalenusgroef bedekt (zie figuur 2 en 5).
Als de plexus eenmaal is geïdentificeerd, wordt de naald door de huid, het platysma en de investerende laag van de diepe cervicale fascie gehaald, en wordt de punt naast de plexus geplaatst (figuur 8). Vanwege de relatief ondiepe positie van het doelwit kunnen zowel in-plane (vanaf de mediale of laterale zijde) als out-of-plane benaderingen worden gebruikt. Na negatieve aspiratie wordt 1-2 ml plaatselijk verdovingsmiddel geïnjecteerd om de juiste injectieplaats te bevestigen. De rest van het plaatselijke verdovingsmiddel (5-15 ml) wordt toegediend om de plexus te omhullen (afbeelding 9).