Kyphoskoliose bei einer 71-jährigen Frau

Anamnese

Die Patientin ist eine 71-jährige Frau. Sie stellt sich mit Beschwerden über einen fortschreitenden Verlust des Gleichgewichts im Stehen, starke Rücken- und Gesäßschmerzen und mäßige neurogene Claudicatio vor.

Untersuchung

Sie ist eine gesund aussehende kaukasische Frau.

Notizen aus der Untersuchung:

Ambulant mit kyphotischer Haltung und Listen nach links
Toleriert Flexion, widersetzt sich Extension
Schmerz im Gesäß R>L, keine Radikulopathie
Motorisch 5/5 beidseitig, NL sensorische Untersuchung
NL ROM Hüfte und Knie ohne Schmerzen

Vor der Behandlung HRQOL-Werte:

ODI: 42
Rückenschmerzen NRS: 8/10
Beinschmerzen NRS: 8/10

Vorbehandlung

Der Patient berichtet über fortschreitende Symptome trotz der folgenden Behandlung in den letzten 2 Jahren:

Ruhe
Einschränkung der Aktivitäten
NSAIDs
Physikalische Therapie einschließlich Wassergymnastik
Epiduralblockaden

Vorbehandlungsbilder

Abbildung 1: Klinische Fotos vor der Behandlung

Abbildung 2: PA (links) und seitliche 36″-Standröntgenbilder. Es besteht eine thorakolumbale Skoliose von 70° und eine leichte koronale Liste nach links. Die linke Schulter ist leicht abgesenkt. Es besteht ein (+) sagittales Gleichgewicht, aber das Ausmaß ist schlecht definiert. Bitte beachten Sie: Die Hüften sind nicht dargestellt, so dass die Beckenneigung nicht bekannt ist.

Abbildung 3: Laterales Myelogramm/CT-Scan. Beachten Sie die Spondylolisthesis an L5-S1.

Abbildungen 4 und 5 sind axiale Myelogramme/CT-Aufnahmen von L3-L4 (Abbildung 4) und L4-L5 (Abbildung 5). Man beachte die Spinalkanalstenose bei L4-L5.

Abbildung 4

Abbildung 5

Diagnose

Trotz suboptimaler 36″-Röntgenaufnahmen (Abbildung 2), die keine Messung des Beckeneinfalls erlauben, kann der Schweregrad der (+) sagittalen Balance auch auf dem PA-Röntgenbild (Abbildung 2) und dem seitlichen klinischen Foto (Abbildung 1) beurteilt werden.

Das Ausmaß der Retroversion des Beckens, mit der versucht wird, den Verlust der Lendenlordose zu kompensieren, kann auf der PA-Ansicht des Beckens gesehen werden (Champagnerglasbecken – siehe Abbildung 6).

Abbildung 6

Vor allem zeigt das seitliche klinische Foto den Verlust der Lendenlordose, den Verlust der normalen Gesäßkontur und die Notwendigkeit, die Knie zu beugen, um ein aufrechtes Gleichgewicht im Stehen zu halten. Abbildung 7 (unten) zeigt dies.

Alle diese Faktoren zeigen ein schlecht kompensiertes (+) sagittales Gleichgewicht, das auf den Röntgenaufnahmen im Stehen unterschätzt werden kann.

Abbildung 7

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Behandlungsvorschlag

Wie würden Sie diesen Patienten behandeln, wenn Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.

Ausgewählte Behandlung

Dekompression und Fusion T10-Becken mit multiplen Osteotomien und Iliakalfixation zur Korrektur von Deformitäten in der Koronar- und Sagittalebene

Nachbehandlungsbilder

Abbildung 8: PA- und seitliche 36″-Standröntgenbilder 2 Jahre nach der Operation zeigen die Korrektur der Skoliose und die Wiederherstellung der Lordose. Die leichte Kyphose oberhalb des Endpunkts T10 wirft die Frage nach dem Risiko für eine PJK auf und ob eine Fusion auf T4 vorzuziehen gewesen wäre. 2 Jahre nach der Operation wurde keine Progression festgestellt.

Ergebnis

Die chirurgische Korrektur führte zu einer Verbesserung der Rücken- und Beinschmerzen, des Gleichgewichts im Stehen und der Gehfähigkeit.

In Abbildung 9 (unten) sind die seitliche Stehhaltung mit Wiederherstellung der Lendenlordose, die Wiederherstellung der Kontur des Gesäßes und die Fähigkeit, mit gestreckten Knien zu stehen, dargestellt.

Abbildung 9

Postoperative HRQOL-Werte:

ODI: 16
Rückenschmerzen NRS: 2/10
Beinschmerzen NRS: 0/10

Fallbesprechung

Neurochirurgen

University of South Florida

Professor für Neurochirurgie
Leiter, Abteilung für Wirbelsäulenerkrankungen
Sonntag-Lehrstuhl für Wirbelsäulenforschung

Barrow Neurological Institute

Dieser Fall einer degenerativen Skoliose bei Erwachsenen veranschaulicht eine häufige Patientenvorstellung beim Wirbelsäulenchirurgen für Erwachsene, die mit zunehmendem Alter der Bevölkerung nur noch häufiger auftreten wird. Die Kenntnisse über diese Erkrankung und die verschiedenen Korrekturtechniken, mit denen sie behandelt werden kann, werden in dieser Falldarstellung gut veranschaulicht.

Obwohl wir echte 36″-Standkassettenfilme mit angemessener Visualisierung der Femurköpfe bevorzugen, um die Beckeninkzidenz und das sagittale Ungleichgewicht richtig zu beurteilen und zu erfassen, sind wir uns bewusst, dass dies in der Praxis eines jeden Chirurgen nicht immer möglich ist. Wir stimmen mit dem Autor überein, dass der Grad der Retroversion des Beckens, ein deutlicher Hinweis auf eine teilweise kompensierte Dysbalance, sowohl auf den Röntgenbildern als auch auf den Fotos der Patientenhaltung zu erkennen ist.

In diesem Fall werden bei der Diskussion der Behandlungsoptionen keine minimalinvasiven Techniken erwähnt. Dies mag Absicht sein, da der Autor der Meinung war, dass sie bei diesem speziellen Patienten nicht anwendbar waren. Für diejenigen, die sich mit solchen Techniken auskennen, könnte eine Alternative zu den aufgelisteten, durchaus akzeptablen Behandlungsmodalitäten ein hybrides Verfahren sein, das sowohl MIS- als auch offene Techniken umfasst.

Auf der minimalinvasiven Seite würde dies sowohl die Platzierung eines mehrstufigen anterolateralen interkorporellen Cages (unter Verwendung eines geeigneten Retraktorsystems und Neuromonitoring) als auch eine posteriore perkutane Pedikelschraubenfixierung beinhalten. Auf diese Weise würde sowohl eine indirekte Dekompression der neuralen Elemente als auch eine robuste Stabilisierung des Konstrukts erreicht.

Bei der anterolateralen interkorporellen Fusion könnten die vorderen Längsbänder gelöst und hyperlordotische Cages eingesetzt werden, um die Lordose auf die gleiche Weise wiederherzustellen wie die hinteren Osteotomien.

Schließlich würde die L5-S1-Ebene entweder mit einer offenen/MIS-TLIF oder einer anterioren lumbalen interkorporellen Fusion behandelt werden.

In Anbetracht des Ausmaßes des vorliegenden sagittalen Ungleichgewichts sind wir jedoch der Meinung, dass die vom Autor gewählte Behandlungsmodalität die angemessenste war, und seine postoperativen Röntgenbilder und Ergebnisse sind zu empfehlen. Wir möchten darauf hinweisen, dass der Versuch, MIS-Techniken bei solchen Patienten anzuwenden, sehr schwierig sein kann und von Chirurgen in der Anfangsphase der Lernkurve nicht unternommen werden sollte.

Eine letzte Empfehlung, die wir geben können, ist die Notwendigkeit einer präoperativen Beurteilung der Knochenqualität mittels eines DEXA-Scans bei diesen Patienten vor einem chirurgischen Eingriff. Wir finden, dass dies von unschätzbarem Wert ist, um sowohl das intraoperative Herausziehen von Schrauben als auch das späte Auftreten einer proximalen junktionalen Kyphose zu verhindern.

Obwohl wir echte 36″-Standkassettenfilme mit adäquater Visualisierung der Femurköpfe bevorzugen, um den Beckeneinfall und das sagittale Ungleichgewicht richtig zu beurteilen und zu erfassen, sind wir uns bewusst, dass dies in der Praxis eines jeden Chirurgen nicht immer machbar ist. Wir stimmen mit dem Autor überein, dass der Grad der Retroversion des Beckens, ein deutlicher Hinweis auf eine teilweise kompensierte Dysbalance, sowohl auf den Röntgenbildern als auch auf den Fotos der Patientenhaltung zu erkennen ist.

Bei der anterolateralen interkorporellen Fusion könnten die vorderen Längsbänder gelöst und hyperlordotische Cages eingesetzt werden, um die Lordose auf dieselbe Weise wiederherzustellen wie bei den posterioren Osteotomien.