Communication in Healthcare

Mental Health Foundationによると、ある年の4人に1人が精神障害を経験するとのことです。 医療従事者は、精神障害を持つ患者を主病態として、あるいは複数の併存疾患の一部として治療することがあります。 精神疾患を持つ人は、糖尿病、肺疾患、心血管疾患などの他の慢性疾患を併発する可能性が2倍以上ある。 したがって、医療従事者は、外来、入院、地域社会を含む様々な環境で精神疾患を持つ患者を治療するための能力を備えていなければならない。 しかし、精神障害者は、そのニーズが高まっているにもかかわらず、一般の人々と比較して、医療へのアクセスと質の面で依然として不平等に直面している。 すべての医療従事者、特に自律的に働いている人は、患者が適切なケアを受け、適切なケア経路に紹介されるように、精神疾患について患者と効果的にコミュニケーションをとることができるはずです。 攻撃性，混乱，自殺や自傷行為などは精神疾患の一般的な症状であり，AHPは患者とのコミュニケーションが困難であると報告している。 精神障害患者の管理を調査したある研究では、医療者が患者を「時間の浪費者」であると認識することが、患者が受けるケアの質に影響することが明らかになった。 急性期医療における精神疾患の合併症治療の課題に関する研究では、たとえ医療従事者が精神疾患に関する正式な教育を受けていたとしても、患者に対する否定的なスティグマの感情を免れることはできないことが明らかになった。 医療従事者が患者、特に自傷行為のある患者に共感できないことも、効果的なコミュニケーションを阻む大きな障壁であった。 Strensrud, Mjaaland and Finsetは、GPに送られたアンケートを分析し、重度の精神病を患う患者とのコミュニケーションに対する自信を評価した。 その結果、共感性は自己評価では非常に低く、特定のトレーニングが必要であると考えられる分野では非常に高く評価されることがわかった。 また、時間の制約、精神疾患に関する知識の欠如、フラストレーションが、患者と医療従事者の間の効果的でないコミュニケーションの一因となっていることが明らかになった。 精神障害患者の管理について調査したある研究では、医療従事者が彼らの特別なニーズに対してより良いケアを提供できるように、精神障害患者とのコミュニケーションに関する正式なトレーニングが必要であるという意見が、AHPの間で一致していることがわかった。 要約すると、精神疾患に関連する否定的なスティグマが、この集団に対する効果的なコミュニケーションと治療の大きな障壁になっているようです。 2型糖尿病、心血管疾患、変形性関節症、ある種の癌など、肥満に関連するさまざまな併存疾患は、AHPがさまざまな場面で肥満の患者に遭遇することを示唆しています。 しかし、多くのAHPは、患者に減量の必要性を伝えることに抵抗がある。 一般開業医（GP）はしばしば患者と接する最前線にいますが、体重過多の患者のうちGPから減量を勧められるのは42％に過ぎません。 したがって、減量に関する会話から恩恵を受けるであろう患者の半数以上が、医療提供者から必要な支援を得ていないのです。

AHPと患者の間の効果的なコミュニケーションは不可欠であり、減量に関する会話の効果に影響を与えることができます。 医師のフォーカスグループでは、減量に関する会話を始める際の主な障壁として、ネガティブなスティグマと不十分な知識、さらにフラストレーション、カウンセリングのスキル不足、時間的な制約を挙げている。 ネガティブスティグマは、この文脈ではウェイトスティグマとも呼ばれ、AHPと肥満患者の間に存在し、患者は自制心がないため行動を変えることができない、あるいは変えたくないという認識を持っています …。 さらに、多くのAHPは、肥満の管理は患者の責任であり、医学的介入をする必要はないと考えていた。 このような認識は、AHPが減量に関する会話を提供したり、患者の行動を変える方法についてカウンセリングを行う際に、あまり積極的でない素因となる。 減量の方法や技術について十分な知識がないAHPは、会話に臨むことに違和感を覚え、完全に避ける傾向があります。 このような場合、AHPは患者に減量を検討してはどうかと助言したり、肥満に関するパンフレットを渡したりしますが、会話が成立しないことがよくあります。 AHP自身の体重に対する認識は、減量に関する会話に参加する意思に影響を与える。 500人の医師を対象にした調査では、BMIが20～25と正常とされる人は、減量のための会話を始める可能性が高いことがわかった。 最後に、患者とAHPは、現在の体重の問題が異なる原因から発生していると考えていることが多く、これは行動変容を起こそうとするときにフラストレーションの原因となりえます。

End of Life

死や末期疾患に関する話し合いは、患者、家族、AHPにとって難しい問題である。 AHPは患者を悪い知らせから守ろうとするため、終末期の話し合いが避けられることが多い。 Fallowfieldは、病気の現実を知った患者が希望を失い、うつ状態になり、残された時間を有効に使えなくなる危険性があると、医療専門家がしばしば主張する事実を説明した。 しかし、終末期疾患により不安や抑うつ状態にある患者は、プライマリーケアにおいて自分の状態について十分な情報を与えられていないことも明らかにされた 。 したがって、患者の不安や受容を改善するためには、終末期疾患に関する会話を避けるべきでないことが明らかになった。

終末期疾患や死に関する情報を伝えるための知識やスキルの欠如は、AHPと終末期患者の効果的なコミュニケーションの大きな障壁となる。 学生AHPは、患者と終末期疾患に関する問題を話し合うことは難しく、不快であると報告し、適切なコミュニケーション訓練を受けていないと述べた 。 この研究では、終末期医療のコミュニケーションに関する正式なトレーニングを受けた学生を調査し、これらの学生は、これらのデリケートな問題に対処することに自信を持っていることを発見した。 したがって、教育は、患者と終末期疾患について会話を始めることに関して、AHPの自己効力感にプラスの影響を与えることができる。 また、医療従事者がこのデリケートな話題について議論を始める適切なタイミングに敏感であることも、終末期患者を扱う際の重要なスキルである。 第二の障壁は、AHPが患者やその家族に対して死について話すことに不快感を持つことである。 カーティスとパトリックが行ったインタビューによると、ある医師は、この障壁を「話したくない部屋の中の象」と表現している。 AHPの不快感であれ、患者を守ろうとする試みであれ、終末期疾患に関するあいまいな発言は、心理的に否定的な結果をもたらす可能性がある 。 したがって、AHPは患者に病状と予後を十分に伝え、患者とその家族がその状況に対処し、受け入れられるように努力すべきである。

性的活動

患者の生活の一部である性と親密さは、患者のリハビリテーションの際にしばしば避けられ、見落とされ、治療が不十分とされる話題です。 医療現場でこの話題が出ると、医療従事者も患者さんも、恥ずかしく、話しにくい話題だと感じることがあります。 整形外科、呼吸器科、外科、腫瘍科、一般診療科などは、患者がセクシュアリティに関する懸念を抱く可能性のある医療分野の一部です。 様々な分野で患者と専門家がセクシュアリティや親密さについて話し合う必要がありますが、多くのAHPと患者はこの話題について話し合うことにまだ抵抗があります。 一般医を受診した170人の患者を対象にした調査では、男性の35％、女性の42％が何らかの性的機能障害を抱えていることがわかりました。 しかし，患者の70％がGPは自分の性的健康について話し合うべき相手であると認識していたにもかかわらず，GPのメモに性的なことについて話し合いが行われたことが記録されていたのはわずか2％だった。

患者と専門家の間で性的健康についてコミュニケーションすることの障害は，時間の欠如，恥ずかしさ，知識の欠如であると判明している。 時間の制約は、性的健康についてのコミュニケーションに対する最も一般的に報告された障壁である。 AHPは、この会話を「虫の居所が悪い」と言い、いったん会話が始まったら、時間や資源がどんなに限られていても、最後まで見届けなければならないとしています。 また、セクシャルヘルスには専門的な知識が必要なため、患者の懸念に対処する準備が整っていないと感じるAHPもいます。 研究により、医療専門家のスキルや態度は専門教育やトレーニングコースで扱われることが示されていますが、専用のコースは通常、出席率が低いのが現状です。 これらの障壁に対処するための専用コースは存在しますが、多くのAHPは、患者が何らかの懸念を表明しない限り、むしろ性的健康について尋ねないことを報告しています。 しかし、生殖医療専門家協会の調査によると、68％の患者が恥ずかしくなることを恐れて、医療専門家に性の話題を持ちかけないことが分かっており、これは問題であると考えられます。 また、参加者は、それまで性行為を問題視していなかったため、性行為について言及されたときに驚いたと報告しています。 このことは、医療専門家が性の健康に関する会話を始める必要性を裏付けています。

暴力と攻撃的行動

医療従事者がしばしば巻き込まれる状況の外傷性により、患者やその愛する人との交流が緊張に満ちたものになることがある。 このような状況では、フラストレーション、不安、不確実性、無力感が、より攻撃的で危険な行動へとエスカレートしていくことがよくある ;。 医療現場における言葉や身体的な暴力は、一般的になっただけでなく、特定の医療職、特に救急部（ED）看護師にとって受け入れられるようになったという調査結果があります。 この現象は、救急部のスタッフが最も緊急で深刻な医療事故に対処しているからだと思われますが、彼らが暴力的で攻撃的な行動（VAB）にさらされるのは、決して孤立したことではないことが示されています。 ある研究では、放射線技師の22％、医師の19％、作業療法士の10％、理学療法士の17％が、過去1年以内に暴行を受けたことがあると報告されています。 英国政府は、すべてのNHS環境において、VABに対するゼロ・トレランス・ポリシーを導入しましたが、その発生率は増加の一途をたどっています。 したがって、すべてのAHPが、暴力的で攻撃的な患者とその家族に対してデスカレーションし、対処するスキルを習得する必要がある。

Hahnら（2012）は、VABはしばしばAHPが行動を止めるよう促すか、その場を離れることで管理されると報告している。 これらのアプローチは、ゼロ・トレランス・ポリシーに沿ったものですが、VABとの戦いにおいて効果がないことが実証されています。 デスケーリング戦略を用いたコミュニケーションは、攻撃的になっている患者への対処に、より効果的であることがわかりました。 しかし、恐怖、フラストレーション、共感、技術や知識の欠如といった障壁が、AHPが不満を持つ患者とコミュニケーションをとることを妨げている; 。 64名のAHP学生を対象とした調査では、半数以上がVABの事例に巻き込まれ、94％がそのような状況に対処するための十分な準備が出来ていないと回答していることがわかった。 共感は、暴力的あるいは攻撃的な患者に対処する際に見落とされがちなコミュニケーションの障壁である。 攻撃的な行動を引き起こす要因は、アルコール摂取など患者自身がコントロールできるものもありますが、多くの環境要因が不安、無力感、フラストレーションを引き起こし、患者をより攻撃的にする可能性があります。 したがって、攻撃的な患者に対応する専門家は、あらゆる環境要因に対して敏感であり、共感的でなければなりません。 10年以上の経験を持つ看護師は、患者の攻撃性を受け止める側に回ることが多い。 日常業務に慣れることで、EDの看護師は特定の患者のニーズに対する感受性や共感性が低下し、患者の攻撃性を引き起こす環境要因を助長しているという説がある

Emerging themes: コミュニケーションにおける共通の問題

Effective Communication: 戦略およびテクニック

NHS における医師と患者のコミュニケーションは、一般的に適切であり、心配する必要はないと考えられています。 しかし、近年、NHSの苦情件数は2013/2014年の間に174,872件と驚異的に増加しています。 これらの苦情の責任は、主に医療従事者のコミュニケーションの断絶と満足なベッドサイドマナーの欠如にあるとされています。 医師はしばしば、「冷たい」、「共感能力がない」と批判されてきました。 これは、患者とのファーストコンタクト、患者の問題についての話し合いの不足、医師や患者のコミュニケーションスキルの不足、ケア提供への患者の関与の不足など、さまざまな理由に起因することがあります。

Techniques to Effective Communication

障壁

臨床医が使う質問、言葉、沈黙、トーン、表情の選択は患者との関係を大きく左右することがあります。 これらの対人関係やコミュニケーションスキルの誤用は、医師と患者の関係だけでなく、治療の効果に対する障害になることがあります。

Motivational Interviewing

Motivational Interviewing (MI) は認知行動学の手法で、患者が健康問題の発症のリスクにさらされたり、進行中の症状の管理に支障をきたしているかもしれない行動を特定し変更できるよう支援することを目的としています。 MIは、患者の視点を理解し、患者の変化に対する動機づけ、または動機づけの欠如を受け入れ、患者が変化するための解決策を見つけるのを助けることである。

MIには、変化を実行するために取り組むべき5つの基本原則があります。 これらは

• 共感を示す-共感を示すことで、その人が経験していることをリアルに理解し、イメージを伝えることができます。 これは、あなたが患者に対して関心を持ち、受け入れ、理解していることを示すものです。
• 議論を避ける-議論は非生産的なので避ける必要があり、議論の結果として変化への抵抗が高まることがある
• 自己効力感を支える-変化する能力を信じる
• 食い違いを伸ばす-患者は取り組むべき目標を持つことが必要である。 これらの目標は患者に強制されるべきものではなく、患者自身が考え出すべきものである
• Rolling with resistance – 人の視点を変えるのに役立つ巧みなテクニック。 アイデアは提供されるべきですが、押し付けるべきではありませんし、発言には軽く異議を唱えることはできますが、議論するべきではありません。

これらの例としては、体重を減らした肥満患者を褒めることや、患者に何が達成できるか、または全体の目標から何を達成したいかを尋ねることなどがあります。

MIには、プロセスを機能させるいくつかのステップがあり、それは以下の通りです。

• ラポールの確立-これは信頼の基礎であり、誰かに変化をもたらすために不可欠な要素です。
• 課題の設定-現実的な目標を、患者に押し付けるのではなく、自ら選択する形で設定します。 あまりに早くやりすぎてしまうのを防ぐことができます。 これらのプログラムの変更は、定期的に再検討されるべきです。
• 変化への準備の評価-変化への熱意を評価することで、動機づけのレベルを知ることができる。
• 焦点の再調整-患者が助けを求めていること、あるいは変えたいことを正確に特定する
• 不確実性の特定-変化に対する領域を特定するのに役立つ
• 自己動機付け-患者に前向きな姿勢を実施し、成功を強調するよう促すことによって、自己動機を奨励する。

OARS(open-ended questions, affirmations, reflective listening and summariesの頭字語で、効果的なコミュニケーションにおいて極めて重要で、MIの中でも同様に重要な要素である)。 OARSは、上記のスキルや原則の多くを含んでおり、その概要は下表の通りである。

本ツールが満たす障害。

• Negative stigma
• Lack of empathy
• Unable to gain rapport

SPIKES

The delivery of bad news is difficult challenge when working in health care environment, especially with established patient friendships and family involvement.For you are the way to have a good news, but but you are a hard to be a hard of the hard of the bad news. 予後不良、診断、再発、終末期医療への移行など、悪い知らせを伝えるには、患者と医療従事者の双方が状況を理解し、適切に対処できるように、より高度なコミュニケーションが必要です。 悪い知らせを伝える際の正しいコミュニケーション戦略について訓練を受けていないAHPは、患者が情報を歪め、過度に楽観的になり、否定的な状態に陥る可能性がある。 AHPは、患者の動揺を避けるため、あるいは治療がうまくいかなかったことで非難されることを心配して、効果的にニュースを伝えないかもしれません。

終末期の患者を対象に、病気の最初の診断についてインタビューした研究があります。 この研究では、患者が医療者によって採用された効果的なコミュニケーション戦略として何を記憶しているかに焦点を当てた。 質的な調査から，患者が告知をする際に重要なアプローチと考える4つの主要なテーマが浮かび上がった。 それらは以下の通りである。

• 医療従事者が患者の状態をよく知り、最新の研究結果を知っていること
• 医療従事者が治療法を勧め、時間をかけて質問に答えてくれること
• 患者の状態に関するすべての正しい情報を提供し、正直なアプローチをすること
• 医療従事者が患者にとってわかりやすい言葉を使ってくれること

主にAHPは患者に対して基本レベルのコミュニケーションスキルを持っておくべきでしょう。 終末期患者を担当する医療従事者は、患者が自分の状態をよく理解していることを確認し、対処すべき健康上の懸念がないか、患者が病気や治療についてもっと情報を必要としていないか質問する必要がある。 患者の感情には、共感的で妥当性を確認し、明確な反応を示すことが必要である。 見落とされがちなのが、家族/介護者の意見で、これは患者の治療の初期段階から確立しておく必要がある。

上記の重要な意味合いに対応するための効果的な戦略は、SPIKESコミュニケーションアプローチの採用である。 SPIKES（表1.）は、特に終末期患者への悪い知らせの告知に対処するために考案されたものである。 このプロトコルは、悪い診断、予後、病気の再発、ターミナルケアへの転換、あるいは医療ミスなどの問題に対処するものである。 また、この戦略によって、医療メッセンジャーは、患者にネガティブな情報を伝えることに自信を持つことができるようになりました。 医療従事者は、この方法を用いて、最善の方法でニュースを伝えることを計画し、AHPの不安や恐怖を軽減するための内省的な役割を担っています。 SPIKESのアプローチは、短く、あらゆる状態に適したアプローチであり、理解しやすく、従いやすい。

表1. SPIKESの通信プロトコル。

Backらはこのコミュニケーション戦略を終末期患者のグループに対して研究した。 医療従事者が架空の患者に悪い知らせを伝える音声録音が使われました。 SPIKES戦略が採用された録音は患者に好まれており、人気のある点が指摘された。 患者は、ストラテジーを使用する医療従事者が患者の感情にどのように対処するかを好んでおり、AHPの共感的な反応も患者に評価された。 また、AHPの指導や将来的な計画の選択肢に関する知識も、患者に情報を与えすぎず、わかりにくい医学用語を使わないという点で好評でした。

De-escalation Strategies

先に述べたように、VABの状況でゼロトレランスやいかなる形の身体拘束も、医療環境での対立をエスカレートさせるだけである。 そのため、VABを示す個人との相互作用を避けるという実践は、発展途上の問題の解決策というよりも、スタッフの保護戦略です。 現在の研究では、VABの緩和のための最も健全な戦略は、潜在的に不安定な状況の早期発見と、問題のある個人を説得する効果的な対人スキルの使用であることが証明されています。 この対人関係スキルとは、現在の問題に対する別の解決策を探すために、不満を抱いている個人と協力する意思を言語的・非言語的に伝えることである。 これらの戦略は、ただでさえ厳しい環境で働くAHPに認知的な負担を強いるものであり、状況が悪化する前に対処することを意識的に決断しなければならないことは注目に値します。 Wand and Coulson (2006)はVABのための介入の次の階層を推薦する:

このツールが会う障壁。

• Lack of empathy
• Lack of education
• Frustration

上記の介入に対する大きな障害は、しばしばこれらの状況下で個人とAHPとの間にスタンドオフが起こり得るということである。 チームの結束を示すことで、個々のAHPが特別視されるのを防ぎ、VA患者を引き下がらせるのに効果的であることが示されているからです。

Situation Background Assessment Recommendation

状況背景評価推奨（SBAR）ツールは、医療専門家、臨床医、看護スタッフ間のコミュニケーションを改善し、患者の安全性を高めるために設計されています。 このツールは、もともと軍事・航空用に設計されたもので、その後、医療現場にも適応されている。 医療機関によって、SBARはさまざまな用途に適用されています。 急性期医療では、シフト開始時のスタッフ間の情報共有や、病棟や病院間での患者の移動の際に、SBARを引き継ぎツールとして使用することができる。 また、退院通知や紹介状などにSBARを記載することで、一次医療機関と二次医療機関の間のコミュニケーションにも役立てることができます。 Houstonらは、この手法により、医療従事者間で重要な情報を明確かつ簡潔に共有することができ、一次医療と二次医療の間のコミュニケーションを改善することができると述べています。 Veljiらは、リハビリテーション施設のスタッフが、適応されたSBARツールが個人とチームの両方のコミュニケーションに有用であることを発見したと述べている。 SBARは、医療スタッフが直面する時間的制約やプレッシャーから、タイムリーかつ効果的な方法で情報を共有することを可能にします。 SBARを使用することで、すべてのスタッフは、他の医療専門家から過去の医療評価や推奨事項を知ることができ、以前に患者のヘルスケアに関わった人に関連情報を求める必要がなく、1つの場所に集約されています。

異なる医療委員会が異なるフォーマットを使用しており、スタッフに毎日配布しているところもあれば、スタッフが他のスタッフとコミュニケーションをとるときに参照できるように、ツールの概要を表示するだけにしているところもあります。 どのような形式であっても、伝達される内容は同じです。

このツールが満たす障害。

– 時間的制約/不足

– AHP間の責任/共同作業

ケーススタディ: 現実の状況

ケーススタディ 末期症状と否認

Xさんは、体調不良で再入院する3年前に、リンパ節転移を伴うステージⅡの中咽頭がんと診断された。 再入院の結果、肺と肝臓に転移しており、予後不良と診断されました。 Xさんは、最初の癌の診断を家族に否定し、経過観察のための治療も拒否していました。

Case Study 2: Aggressive Abusive Patient

Case Study 3