Che cos’è la malattia di Paget extramammaria della pelle?
La malattia di Paget extramammaria della pelle è un adenocarcinoma intraepiteliale non comune, solitamente della pelle anogenitale o ascellare.
La malattia di Paget extramammaria è classificata in malattia primaria e secondaria:
- La malattia di Paget extramammaria primaria della pelle è di origine cutanea
- La malattia di Paget extramammaria secondaria della pelle è associata con un adenocarcinoma primario in un’altra parte del corpo.
La malattia di Paget extramammaria della pelle è differenziata dalla malattia di Paget mammaria che ha un aspetto simile che coinvolge il capezzolo o l’areola, ma è una manifestazione di un sottostante cancro al seno.
Chi si ammala di malattia di Paget extramammaria della pelle?
La malattia di Paget extramammaria generalmente colpisce individui oltre i 50 anni di età, con un picco a 65 anni. È più comune nei caucasici che nelle altre etnie. Nelle popolazioni asiatiche, c’è una marcata predominanza maschile, in contrasto con la predominanza femminile vista nelle popolazioni caucasiche. Nei maschi, gli asiatici e gli isolani del Pacifico sono i gruppi predominanti colpiti, seguiti dai caucasici, ed è raramente visto negli afro-americani.
Cosa causa la malattia di Paget extramammaria della pelle?
La causa della malattia di Paget extramammaria rimane poco compresa, tuttavia è più comunemente localizzata nella pelle ricca di ghiandole apocrine.
- La cellula di origine nella malattia di Paget primaria extramammaria è di origine epidermica, con possibili candidati che includono una cellula staminale cheratinocita pluripotente, cellule di Toker, o cellule del dotto delle ghiandole apocrine.
- La malattia di Paget secondaria extramammaria risulta da un’estensione diretta o metastasi da un altro sito come l’adenocarcinoma del retto, vescica, uretra, prostata, endocervice o stomaco. Un adenocarcinoma rettale sottostante può essere trovato in un terzo dei casi di malattia di Paget extramammaria perianale.
Quali sono le caratteristiche cliniche della malattia di Paget extramammaria della pelle?
La malattia di Paget extramammaria si presenta più comunemente come una placca asimmetrica o unilaterale, rossa o rosa, squamosa sulla vulva nelle donne o perianalmente negli uomini. È tipicamente a crescita lenta con margini irregolari e mal definiti, che spesso portano a una diagnosi errata come una dermatosi infiammatoria.
- La malattia di Paget è solitamente pruriginosa, portando a cambiamenti secondari di escoriazioni e lichenificazione.
- Bruciore, dolore e irritazione sono anche sintomi comunemente descritti.
- L’iperpigmentazione e/o la leucoplachia possono essere presenti.
- Possono essere osservate erosioni lacrimose, macerazione e croste.
- In fasi più avanzate, possono svilupparsi noduli che indicano una malattia invasiva.
- Nelle donne, il sito più comune è la vulva (65% di tutti i casi).
- La regione perianale è interessata nel 20% di tutti i casi, ed è il sito più comunemente colpito negli uomini. Lo scroto, l’inguine e il pene sono meno comunemente coinvolti.
- La malattia di Paget extramammaria si presenta raramente nell’ascella.
La malattia di Paget extramammaria di una regione non ricca di apocrine è estremamente rara e viene definita malattia di Paget extramammaria ectopica. Le sedi riportate includono il cuoio capelluto, l’ombelico, la coscia e il viso.
A causa delle caratteristiche cliniche non specifiche, la diagnosi della malattia di Paget extramammaria è spesso ritardata di mesi o anni.
Dermoscopia
La dermoscopia della malattia di Paget extramammaria è stata riportata per mostrare due caratteristiche uniche – piccole zolle rotonde bianche con aree bianche senza struttura (‘aree senza struttura a nuvola’) e spesse linee bianche ramificate con zolle bianche mescolate (‘strutture a lago di lava’).
La malattia di Paget extramammaria pigmentata può essere difficile da distinguere dal melanoma a diffusione superficiale, anche sulla dermoscopia. La combinazione di una disposizione lineare di globuli marroni e una rete di pigmenti bianchi negativi può essere un utile indizio visto nella malattia di Paget extramammaria pigmentata.
Malattia di Paget extramammaria
Vedi altre immagini su Immagini della malattia di Paget mammaria ed extramammaria della pelle
Qual è la diagnosi differenziale per la malattia di Paget extramammaria della pelle?
La diagnosi differenziale per la malattia di Paget extramammaria della pelle include comuni dermatosi infiammatorie, infezioni e altri tumori maligni.
- Dermatite atopica – di solito bilaterale, colpisce un paziente giovane e risponde rapidamente a uno steroide topico o a un inibitore della calcineurina.
- Psoriasi flessurale – caratterizzata da placche rosa ben definite simmetriche non squamose, che possono essere pruritiche o non prurito. Altri siti sarebbero tipicamente anche colpiti.
- Tinea cruris – di solito asimmetrica con un bordo squamoso, e non si risolve con gli steroidi topici. Un raschiamento della pelle per la microscopia e la coltura dei funghi aiuterà a distinguerla.
- Candidiasi – tipicamente si presenta come chiazze eritematose rosso vivo con lesioni satellite.
- Carcinoma a cellule squamose intraepidermico
- Melanoma mucosale o melanoma cutaneo a diffusione superficiale quando pigmentato.
- Altre malattie della pelle genitale.
Come viene diagnosticata la malattia di Paget extramammaria della pelle?
La possibilità della malattia di Paget extramammaria deve essere considerata per un cambiamento cronico della pelle nella regione anogenitale che non risponde al trattamento topico standard per la dermatite entro 4-6 settimane.
La diagnosi richiede una biopsia della pelle per conferma istopatologica. Vedere la patologia della malattia di Paget extramammaria.
Una volta che una diagnosi di malattia di Paget extramammaria è fatta sull’istologia, è necessaria una valutazione per una sottostante neoplasia interna.
Le indagini possono includere:
- Valutazione dei linfonodi tramite ecografia o ago aspirato
- CEA
- Screening cervicale e mammario
- Immagini pelviche per un cancro sottostante cancro
- Colonscopia (per la malattia di Paget perianale)
- Cistoscopia (per la malattia di Paget periuretrale)
- Test dell’antigene prostatico specifico (PSA) ed esame della prostata negli uomini.
Qual è il trattamento della malattia di Paget extramammaria della pelle?
La chirurgia, compresa un’ampia escissione locale e la chirurgia micrografica Mohs, è il trattamento standard per la malattia di Paget extramammaria. Le procedure chirurgiche tendono ad essere estese; può essere necessaria una vulvectomia radicale. Nonostante questo, c’è un alto tasso di recidiva a causa della malattia multifocale e dei margini mal definiti clinicamente. La chirurgia micrografica Mohs risulta in un tasso di recidiva più basso rispetto a un’ampia escissione locale. La malattia di Paget extramammaria ricorrente viene solitamente trattata chirurgicamente. La ricostruzione può richiedere un innesto cutaneo o la riparazione di un lembo.
La biopsia del linfonodo sentinella può essere considerata se le cellule di Paget si sono estese nel derma reticolare o sono viste all’interno dei linfatici o degli spazi vascolari.
Imiquimod crema sta mostrando buone prove come un utile trattamento non chirurgico alla presentazione iniziale, per la malattia ricorrente, o per coloro che non sono candidati alla chirurgia.
La radioterapia, da sola o come terapia adiuvante, è stata anche utilizzata con alcune risposte.
Altri trattamenti non chirurgici di minor successo hanno incluso:
- Terapia fotodinamica – utile solo per lesioni molto piccole
- Crema al 5-fluorouracile
- CO2 e altre forme di ablazione laser
- Crioterapia.
C’è un piccolo numero di rapporti sull’uso con successo di trastuzumab per la malattia di Paget extramammaria con sovraespressione di HER-2.
Il trattamento della malattia di Paget extramammaria metastatica non è stato standardizzato a causa della rarità della condizione. Sono stati provati la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia e il trastuzumab.
Qualunque cancro sottostante identificato allo screening richiederà anche un trattamento appropriato.
Quali sono le prospettive della malattia di Paget extramammaria della pelle?
In generale, i pazienti con malattia di Paget extramammaria hanno una buona prognosi con un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni del 75-95%. Tuttavia, la qualità della vita può avere un impatto significativo dopo la chirurgia radicale.
Anche se la malattia di Paget extramammaria è solitamente intraepiteliale, può progredire verso la malattia invasiva con metastasi.
I fattori di rischio associati ad una prognosi sfavorevole includono:
- Malattia perianale nei maschi di età superiore ai 75 anni
- Noduli nel tumore
- Implicazione dei linfonodi sia clinicamente che istologicamente
- Le cellule di Paget infiltrano il derma reticolare o più in profondità.
Il risultato è anche influenzato dal cancro primario associato sottostante.
Qual è il follow-up per la malattia di Paget extramammaria della pelle?
A causa dell’alto tasso di recidiva (30-60%), si raccomanda un follow-up a lungo termine per monitorare la recidiva locale della malattia, lo sviluppo di malignità interna, linfoadenopatia regionale, o metastasi a distanza.