OPZIONI DI TRATTAMENTO PER LA MIGRAINA CRONICA E LE ALTRE cefalee croniche quotidiane
La MC è caratterizzata da una storia di almeno 3 mesi di cefalee che si verificano >15 giorni al mese, che soddisfano i criteri per l’emicrania su >8 giorni al mese, in assenza di un uso eccessivo di farmaci.1 Tuttavia, una diagnosi di CM può essere fatta con fiducia in un paziente con >15 giorni di mal di testa al mese e una storia passata di emicrania. Secondo la ICHD-II, quando la CM è associata a MOH, si può fare solo una diagnosi di probabile CM e probabile MOH, e solo dopo la sospensione dei farmaci usati in eccesso e la persistenza della cefalea si può fare una diagnosi di CM. In pratica, ritirare i farmaci acuti come unico intervento terapeutico è straordinariamente difficile nella pratica clinica. Il MO acuto si verifica in due terzi dei pazienti con CM, e l’uso di farmaci profilattici ha dimostrato di essere efficace senza il ritiro dei farmaci acuti. L’approccio più pragmatico è iniziare la terapia profilattica riducendo al minimo i farmaci acuti a 2 giorni/settimana.
La maggior parte dei pazienti con CM ha una storia di emicrania episodica con transizione graduale verso mal di testa più frequenti; tuttavia, nel 30% la transizione può essere brusca. Studi epidemiologici controllati hanno identificato la frequenza degli attacchi (>4/mese), l’obesità (indice di massa corporea >30), MO, fattori di stress della vita, russare / apnea del sonno / disturbi del sonno, consumo di caffeina, sesso femminile, trauma cranico, bassa istruzione / stato socio-economico, e la storia precedente di emicrania episodica come fattori di rischio che promuovono CM.3
Approcci aggressivi, che coinvolgono opzioni farmacologiche e non farmacologiche, sono spesso necessari per trattare la CM (figura). Evitare i fattori scatenanti identificabili e regolare le attività quotidiane secondo un programma può aiutare. Affrontare i fattori di rischio tra cui il sonno scarso, l’eccessiva assunzione di caffeina, la mancanza di esercizio fisico, la disidratazione, l’ansia e la depressione sono tutte aree non farmacologiche che possono aiutare nel trattamento di successo della MC. Studi di imaging funzionale hanno dimostrato che l’ansia e l’attenzione al dolore possono inibire le reti centrali antinocicettive. Il training di rilassamento, il biofeedback, la gestione dello stress e la terapia cognitivo-comportamentale permettono ai pazienti di esercitare il controllo su risposte fisiologiche altrimenti automatiche che influenzano la modulazione del dolore. Un recente studio di controllo randomizzato che ha coinvolto 203 adulti con CTTH ha dimostrato che la combinazione di antidepressivi triciclici con la terapia di gestione dello stress era più efficace di entrambi da soli.4 Studi ben progettati hanno dimostrato l’efficacia di queste tecniche e hanno ricevuto una raccomandazione di grado A dalle linee guida dell’United States Headache Consortium e dall’American Academy of Neurology Practice Parameter nella gestione dell’emicrania.5
Diversi altri farmaci sono stati valutati per il trattamento profilattico della CDH primaria indifferenziata, ma non specificamente della CM. Tuttavia, poiché questi farmaci hanno dimostrato efficacia in soggetti con emicrania episodica e dato che la MC è un disturbo altamente invalidante con risultati di trattamento spesso insoddisfacenti, dovrebbero essere considerate altre opzioni farmacologiche.
Gabapentin è stato valutato in pazienti con MC (dose di 2.400 mg al giorno).11 Dopo 12 settimane di trattamento, la mediana dell’emicrania a 4 settimane era 2,7 (basale 4,2) nel gruppo di trattamento e 3,5 (basale 4,1) nel gruppo placebo (p = 0,006). Inoltre, 26 dei 56 pazienti (46,4%) che hanno ricevuto una dose stabile di 2.400 mg di gabapentin al giorno e 5 dei 31 pazienti (16,1%) che hanno ricevuto il placebo hanno mostrato almeno una riduzione del 50% del tasso di emicrania di 4 settimane (p = 0,008).
Tizanidina è stata valutata in uno studio in singolo cieco controllato con placebo su 134 soggetti come trattamento profilattico aggiuntivo per la CDH, dimostrando superiorità rispetto al placebo rispetto all’indice generale di cefalea (p = 0.0025), i giorni medi di mal di testa a settimana (p = 0.0193), i giorni di mal di testa gravi a settimana (p = 0.0211), l’intensità media del mal di testa (p = 0.0108), l’intensità del picco di mal di testa (p = 0.0020) e la durata media del mal di testa (p = 0.0127).0127).12
La fluoxetina è stata valutata in uno studio in doppio cieco controllato con placebo su 64 soggetti con CDH (dosi iniziali di 20 mg di fluoxetina).13 I dosaggi sono aumentati fino a 40 mg a seconda della risposta dei pazienti. Dopo 3 mesi, i soggetti trattati con fluoxetina avevano 1,57 giorni di cefalea in meno a settimana rispetto ai soggetti trattati con placebo che avevano 1,12 giorni senza cefalea a settimana.
L’amitriptilina ha dimostrato in studi clinici di essere ben tollerata ed efficace come monoterapia per la prevenzione dell’emicrania e di altre CDH, più recentemente in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, a 20 settimane, con 317 soggetti che ha dimostrato la superiorità dell’amitriptilina a dosi di 50-100 mg a 8 settimane.14 Si pensa che l’amitriptilina agisca facilitando la modulazione discendente della nocicezione all’interno del nucleo trigemino caudale e del corno dorsale spinale aumentando la quantità di amine sinaptiche, potenziando l’azione dei recettori oppiacei endogeni e anche, nei modelli di ratto, inibendo la depressione da diffusione corticale.15
Uno studio aperto randomizzato in 49 soggetti con CM ha confrontato il valproato di sodio 750 mg/die con il topiramato 75 mg/die.16 Tre mesi dopo la randomizzazione, è stata registrata in entrambi i gruppi una riduzione significativa dei giorni di cefalea a 30 giorni rispetto al basale (p < 0,00001) e una riduzione significativa dei punteggi MIDAS (Migraine Disability Assessment) (p < 0,00001). Non sono state mostrate differenze significative negli effetti benefici tra i 2 farmaci. Settanta pazienti con CDH (29 con CM, 41 con CTTH) sono stati studiati per l’efficacia e la tollerabilità del valproato di sodio in uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Il valproato di sodio e il placebo sono stati applicati per 3 mesi a 40 e 30 soggetti, rispettivamente. Il valproato di sodio ha diminuito il massimo punteggio analogico visivo del dolore (VAS) per i livelli di dolore e la frequenza del dolore alla fine dello studio (p = 0,028 e p = 0,000, rispettivamente), ma non ha cambiato i livelli VAS del dolore generale (p = 0,198). Nei soggetti con CM, nei soggetti trattati con valproato di sodio sono state mostrate diminuzioni significative dei parametri VAS del dolore massimo, VAS del dolore generale e della frequenza del dolore (p = 0,006, p = 0,03 e p = 0,001, rispettivamente).17 Mentre questi studi suggeriscono un ruolo del valproato di sodio per il trattamento della CM, sono necessari studi randomizzati e controllati più ampi.
L’efficacia delle combinazioni di farmaci profilattici in pazienti che non rispondono in modo ottimale a un solo farmaco non è stata finora dimostrata in studi controllati con placebo, anche se studi in aperto e impressioni cliniche hanno suggerito che in pazienti selezionati, la terapia di combinazione può essere efficace.
L’ospedalizzazione per i pazienti con CM è riservata a coloro che falliscono la terapia ambulatoriale, fanno un uso eccessivo di quantità significative di oppioidi o analgesici contenenti butalbital, e in quelli con comorbidità mediche o psichiatriche significative.