Infectious Diseases Society of America 2014 Practice Guidelines To Diagnose, Manage Skin, Soft Tissue Infections

Background

Studi di sorveglianza negli Stati Uniti hanno mostrato un aumento del numero di ricoveri per infezioni della pelle e dei tessuti molli (SSTI) del 29% dal 2000 al 2004.1 Inoltre, studi recenti sulla gestione ospedaliera delle SSTI hanno mostrato una deviazione significativa dalla terapia raccomandata, con la maggioranza dei pazienti che ricevono cicli di trattamento eccessivamente lunghi o una copertura antimicrobica inutilmente ampia.2,3

Con la minaccia sempre crescente della resistenza agli antibiotici e l’aumento dei tassi di colite da Clostridium difficile, questo aggiornamento fornisce ai medici una serie di raccomandazioni per applicare la stewardship antibiotica e gestire efficacemente le SSTI.4

Aggiornamento delle linee guida

Nel giugno 2014, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha pubblicato un aggiornamento delle sue linee guida del 2005 per il trattamento delle SSTI.5 Per le SSTI purulente (ascessi cutanei, foruncoli, carbuncoli e cisti epidermoidi infiammate), l’incisione e il drenaggio sono la terapia primaria. L’uso della terapia antimicrobica sistemica non è necessario per i casi lievi, anche quelli causati da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). L’uso di antibiotici empirici aggiuntivi dovrebbe essere riservato a quelli con difese dell’ospite compromesse o segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). Gli antibiotici raccomandati in questi pazienti hanno attività anti-MRSA e comprendono trimetoprim-sulfametossazolo o doxiciclina per infezioni moderate e vancomicina, daptomicina, linezolid, telavancina o ceftarolina per infezioni gravi. Gli antibiotici devono essere successivamente regolati in base alle suscettibilità dell’organismo coltivato dal drenaggio purulento.

La cellulite non purulenta senza SIRS può essere trattata su base ambulatoriale con un antibiotico orale mirato contro gli streptococchi, tra cui penicillina VK, cefalosporine, dicloxacillina o clindamicina. La cellulite con SIRS può essere trattata con un antibiotico per via endovenosa con attività contro lo Staphylococcus aureus meticillino-suscettibile (MSSA), tra cui penicillina, ceftriaxone, cefazolina o clindamicina.

L’uso di antibiotici con attività MRSA dovrebbe essere riservato ai soggetti a più alto rischio, come i pazienti con immunità compromessa o segni di una profonda infezione spaziale. Le colture di sangue, le biopsie cutanee o i tamponi non sono raccomandati di routine; tuttavia, si raccomanda una rapida consultazione chirurgica per i pazienti che si sospetta abbiano un’infezione necrotizzante o una gangrena.

La durata raccomandata della terapia antimicrobica per la cellulite non complicata è di cinque giorni, e la terapia dovrebbe essere estesa solo in coloro che non hanno mostrato un miglioramento clinico. L’elevazione dell’area interessata e l’uso di corticosteroidi sistemici negli adulti non diabetici può portare a una risoluzione più rapida della cellulite, anche se il medico deve assicurarsi che non sia presente un’infezione dello spazio più profondo prima di iniziare gli steroidi.

Prevenire la ricorrenza della cellulite è parte integrante della cura di routine del paziente e comprende il trattamento della fissurazione dello spazio interdigitale del piede, la desquamazione e la macerazione, che può agire come un serbatoio per gli streptococchi. Allo stesso modo, il trattamento delle condizioni predisponenti come l’eczema, l’insufficienza venosa e il linfedema può ridurre la ricorrenza dell’infezione. Nei pazienti che hanno tre o quattro episodi di cellulite nonostante i tentativi di trattare o controllare i fattori di rischio predisponenti, l’uso di antibiotici profilattici con eritromicina o penicillina può essere considerato.

Per i pazienti con una SSTI durante il primo episodio di neutropenia febbrile, si raccomanda il ricovero e la terapia empirica con vancomicina e un beta-lattamico antipseudomonico. Gli antibiotici devono essere successivamente aggiustati in base alle suscettibilità antimicrobiche degli organismi isolati.

Per i pazienti con SSTI in presenza di neutropenia febbrile persistente o ricorrente, si raccomanda di aggiungere empiricamente una terapia antifungina. Tali pazienti devono essere valutati in modo aggressivo con emocolture e biopsia con coltura dei tessuti delle lesioni cutanee. La durata raccomandata della terapia va da sette a 14 giorni per la maggior parte delle SSTI batteriche nel paziente immunocompromesso.

Analisi

Le linee guida aggiornate sulle SSTI forniscono agli ospedalieri un algoritmo pratico per la gestione delle SSTI, concentrandosi sulla presenza o assenza di purulenza, sui segni sistemici di infezione e sullo stato immunitario dell’ospite per guidare la terapia. Mentre le linee guida del 2005 fornivano ai medici un elenco di antibiotici raccomandati in base allo spettro di attività, le linee guida aggiornate forniscono un breve elenco di antibiotici empirici in base al tipo e alla gravità dell’infezione.6

L’elenco degli antibiotici raccomandati con attività MRSA è stato aggiornato per includere ceftarolina e telavancina. Da notare che, da quando queste linee guida sono state pubblicate, tre nuovi antibiotici con attività MRSA (tedizolid, oritavancin e dalbavancin) sono stati approvati dalla FDA per il trattamento delle SSTI, anche se il loro ruolo specifico nella pratica clinica di routine non è ancora determinato. Allo stesso modo, le linee guida raccomandano di stratificare il rischio dei pazienti con febbre e una sospetta infezione della ferita più di quattro giorni dopo l’intervento chirurgico in base alla presenza o assenza di infezione sistemica o evidenza di cellulite circostante.

Una guida completa alla gestione di patogeni o condizioni specifiche, come tularemia, antrace cutaneo e ferite da morso, è in gran parte invariata, anche se l’aggiornamento ora include dichiarazioni sintetiche mirate per navigare più facilmente attraverso queste raccomandazioni.

Le linee guida aggiornate forniscono una serie di raccomandazioni più robuste ma mirate per la diagnosi e il trattamento delle infezioni cutanee batteriche, fungine e virali negli ospiti immunocompromessi, in particolare quelli con neutropenia.

HM Takeaways

L’aggiornamento 2014 delle linee guida IDSA per le SSTI contiene una tabella per aiutare i medici a diagnosticare e gestire più efficacemente le infezioni cutanee comuni. L’algoritmo delle linee guida stratifica la gravità della malattia a seconda che il paziente abbia o meno la SIRS o sia immunocompromesso. Gli autori raccomandano di non usare antibiotici per le SSTI purulente lievi e di riservare l’uso della terapia anti-MRSA principalmente ai pazienti con SSTI purulente moderata, a quelli con SSTI gravi o a quelli ad alto rischio di MRSA. Allo stesso modo, l’uso di una copertura gram-negativa ad ampio spettro non è raccomandato nella maggior parte delle SSTI non complicate e dovrebbe essere riservato a popolazioni speciali, come quelle con compromissione immunitaria.

Le linee guida raccomandano fortemente un breve corso di cinque giorni di terapia per la cellulite non complicata. Corsi di trattamento più lunghi (cioè, 10 giorni) non sono necessari e non migliorano l’efficacia per coloro che mostrano un miglioramento clinico entro il quinto giorno.

I dottori Yogo e Saveli lavorano nella divisione di malattie infettive nel dipartimento di medicina dell’Università del Colorado School of Medicine di Aurora.

1. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
2. Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infezioni della pelle e dei tessuti molli che richiedono l’ospedalizzazione in un centro medico accademico: opportunità di stewardship antimicrobica. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
3. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Pratiche di prescrizione di antibiotici in una coorte multicentrica di pazienti ricoverati per infezioni batteriche acute della pelle e della struttura cutanea. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
4. U.S. Department of Health and Human Services. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Minacce di resistenza agli antibiotici negli Stati Uniti, 2013. Disponibile presso: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 aggiornamento da parte della Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
6. Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.