Mivacurium è un potente farmaco bloccante neuromuscolare benzilisochinolina, non depolarizzante. Una dose endovenosa raccomandata di 0,15-0,2 mg/kg fornisce condizioni di intubazione tracheale entro 2-2,5 minuti, con una durata d’azione prevista di 15-25 minuti, rendendolo un farmaco ideale per procedure brevi che richiedono intubazione tracheale. L’İt è un parente strutturale dell’atracurio, ma non subisce l’eliminazione di Hofmann e viene rapidamente idrolizzato dalla PChE. La sua durata d’azione è influenzata dall’attività di questo enzima.
PChE è un enzima glicoproteico tetramerico prodotto dal fegato che idrolizza gli esteri della colina, come quelli che si trovano in succinilcolina, mivacurio, procaina, cloroprocaina, tetracaina, cocaina ed eroina. Nei pazienti con un genotipo normale per la PChE, la durata d’azione del mivacurio è inversamente correlata all’attività della PChE e la durata d’azione è leggermente prolungata se l’attività è bassa. Una ridotta attività della PChE può verificarsi come risultato di cause ereditarie legate a mutazioni in una singola posizione autosomica sul braccio lungo del cromosoma 3.
Quando c’è un deficit di questo enzima dovuto alla presenza di uno o più alleli atipici, il mivacurium non viene metabolizzato correttamente e quindi la paralisi muscolare può durare diverse ore. Esistono due forme di deficit ereditario di pseudocolinesterasi atipica. La forma atipica eterozigote colpisce ovunque da 1 su 25, a 1 su 480 individui (a seconda della gravità della condizione). I pazienti eterozigoti per un enzima anormale possono mostrare fino al 50% di prolungamento del blocco. La forma omozigote atipica che colpisce circa 1 su 3200 a 5000 individui. Nei pazienti omozigoti per un enzima anormale la durata può essere notevolmente prolungata, e anche una piccola dose, (ad esempio 0,03 mg / kg) può provocare una paralisi completa per un massimo di 128 minuti. Anche il paziente 4 non ha avuto un’operazione in precedenza, inoltre non aveva una storia medica familiare negativa e non ha accettato la nostra offerta di anestesia spinale. Il tempo di blocco è stato prolungato di 30-35 minuti, il che non ha richiesto un’unità di assistenza post-operatoria. Il livello enzimatico è risultato leggermente basso (961 UI/L). E il caso è stato considerato come enzima eterozigote atipico difettoso.
L’attività del PChE può essere influenzata da diversi stati di malattia e/o dalla somministrazione di farmaci. Riduzioni fisiologiche possono verificarsi con gli estremi dell’età e durante la gravidanza. Il basso valore dell’enzima (1017 IU/L) della paziente 1, misurato durante l’operazione di taglio cesareo, è stato trovato all’interno degli intervalli normali nella valutazione di laboratorio effettuata durante il controllo dopo due mesi (3124 IU/L), il che ci ha dato ragione nel pensare che il deficit di PChE fosse dovuto alla gravidanza.
Altre cause acquisite di diminuzione dell’attività includono malattie renali ed epatiche, malignità, ustioni, debilitazione cronica/malnutrizione, infarto del miocardio/insufficienza cardiaca, malattie del collagene, mixedema e avvelenamento da organofosfati. Il paziente 3 ha subito in precedenza tre operazioni in anestesia generale utilizzando la succinilcolina. La funzione renale era normale in questo paziente. I test di funzionalità epatica hanno mostrato un livello ridotto di albumina (2,1 g/dL = 21 g/L), coerente con la diagnosi di malnutrizione che era evidente dall’aspetto cachettico generale del paziente (pesava solo 43 kg), e dalla storia di ridotto apporto calorico e recente perdita di peso. Tuttavia, la presenza di un’apnea prolungata e di una bassa attività enzimatica (598 IU/L) in questa operazione, sebbene il caso non avesse avuto alcun problema durante le operazioni precedenti, ci ha indotto a pensare che si trattasse di un deficit di PChE associato alla malnutrizione. In realtà, sono stati studiati i livelli plasmatici di colinesterasi in soggetti umani con malnutrizione energetica proteica. La carenza di PChE secondaria alla malnutrizione è stata riportata anche in pazienti con malattia di Crohn attiva e anoressia nervosa.
Inoltre, i farmaci che inibiscono l’attività dell’enzima includono gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (neostigmina, piridostigmina, fisostigmina e edrofonio), le anticolinesterasi (specialmente l’echothlophate), gli agenti citotossici (come la ciclofosfamide), gli steroidi, gli anestetici locali di tipo estere, l’esafluorenio, il pancuronio e i contraccettivi orali.
Sertralina è un inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) che è indicato per il trattamento della depressione. Con dosi terapeutiche, gli effetti collaterali sono minimi. La sertralina ha un ampio indice terapeutico e sembra essere più sicura degli antidepressivi triciclici nel sovradosaggio. D’altra parte, gli antidepressivi clinici abituali (fluoxetina, sertralina e amitriptilina) sono inibitori delle colinesterasi sul siero umano e sulla membrana eritrocitaria. L’ordine di potenza inibitoria era sertralina> amitriptilina>>fluoxetina. Il nostro paziente Paziente 2 ha usato sertralina (100 mg/giorno) per 3 anni a causa della depressione. In precedenza aveva subito tre operazioni in anestesia generale utilizzando la succinilcolina. Tuttavia, la presenza di un’apnea prolungata e di una bassa attività enzimatica (788 IU/L) in questa operazione, anche se il caso non aveva avuto problemi durante le operazioni precedenti, ci ha portato a pensare che si trattasse di un deficit acquisito di PChE associato alla sertralina. Inoltre, il valore di PChE (2762 IU/L) nuovamente testato (3 mesi dopo l’operazione) è stato visto tornare alla normalità dopo che il paziente ha smesso di usare sertralina sotto controllo psichiatrico. Non abbiamo scoperto un caso che implica un’interazione tra sertralina e pseudocolinesterasi nella nostra revisione della letteratura. Crediamo che questo sia il primo caso presentato in quel senso.
Il mivacurio probabilmente non dovrebbe essere usato per qualsiasi paziente che dà una storia di blocco prolungato dopo succinilcolina. Qualsiasi paziente che sperimenta un blocco prolungato dopo il mivacurium dovrebbe essere informato della necessità di far controllare lo stato della colinesterasi plasmatica propria e dei suoi parenti stretti. È stato rilevato dai campioni di sangue ricevuti dai parenti di primo grado del paziente 4 che le attività PChE di loro erano anche inferiori a 900 IU/L, e comunque che incidentalmente nessuno di loro aveva storie di operazioni.
Il medico deve essere consapevole che se ha somministrato neostigmina a un paziente con blocco prolungato indotto da mivacurium, allora l’attività plasmatica della colinesterasi del paziente sarà inibita. Pertanto, il sangue non dovrebbe essere prelevato per l’attività della colinesterasi finché l’effetto della neostigmina non si sia dissipato. Per quanto riguarda quattro dei nostri casi, nel momento in cui è sorto il sospetto di un difetto di PChE insieme ai risultati del PNS, abbiamo inviato campioni di sangue al laboratorio per i valori enzimatici. Abbiamo sostenuto i casi di degradazione del mivacurio con le attività enzimatiche presenti solo con sedazione, ventilazione meccanica e monitorizzazione del PNS e senza applicazione di neostigmina.