An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

La sindrome di Ogilvie è definita come pseudo-ostruzione colonica dovuta a cause non meccaniche. La mortalità di quasi il 50% è associata alla perforazione del colon disteso e pseudo-ostruito. Mentre la terapia medica conservativa ha dimostrato di essere benefica nella maggior parte dei casi, >3% dei pazienti hanno distensione significativa o perforazione del colon che giustifica la resezione chirurgica. Viene presentato il caso di un uomo di 48 anni con progressivo disagio addominale e distensione 12 giorni dopo un intervento di sostituzione del ginocchio. Successivamente gli è stata diagnosticata una pseudo-ostruzione del colon ed è stato trattato definitivamente con una colectomia subtotale e una colostomia. Proponiamo che un approccio più conservativo al trattamento della pseudo-ostruzione del colon può prevenire la necessità di colostomia, migliorando significativamente la qualità della vita.

© 2017 The Author(s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La sindrome di Ogilvie fu descritta per la prima volta da Sir Heneage Ogilvie nel 1948. Il suo rapporto originale presentava 2 pazienti con ostruzione del colon senza alcuna patologia del colon diagnosticata. Su laparotomia esplorativa, questi pazienti sono stati trovati per avere aree di carcinoma non correlate al colon. Si è ipotizzato che il carcinoma fosse responsabile dell’alterazione dell’equilibrio tra il sistema nervoso parasimpatico e quello simpatico, portando alla pseudo-ostruzione del colon. Maloney e Vargas hanno mostrato il successo dopo il trattamento con neostigmina, fornendo ulteriori prove per la pseudo-ostruzione. La sindrome di Ogilvie è stata ampliata per includere altre cause di pseudo-ostruzione, come trovato in pazienti postoperatori o quelli con anomalie metaboliche.

Relazione di caso

Presentiamo il caso di un maschio di 48 anni con una storia medica passata di diabete mellito, ipertensione, ipercolesterolemia e disabilità intellettuale che è arrivato al pronto soccorso da una casa di cura con distensione addominale 12 giorni dopo l’artroplastica totale del ginocchio destro. Ha descritto una distensione progressiva senza dolore, che stava progredendo dall’intervento. Ha riferito di avere movimenti intestinali quotidiani durante questo periodo. Il paziente ha negato nausea, vomito, febbre o brividi.

La revisione dei sistemi era irrilevante. L’esame clinico ha mostrato segni vitali che erano entro i limiti normali. L’esame fisico ha rivelato una grossa distensione dell’addome, che era altrimenti morbido e non teso senza rimbalzo, guardia o rigidità. Erano presenti suoni intestinali normali. L’esame digitale ha rivelato feci marroni morbide nella volta rettale, e non sono state apprezzate masse o dolori significativi. Il resto dell’esame fisico era essenzialmente irrilevante. Anche i risultati di laboratorio erano irrilevanti (tabella 1). La roentografia (Fig. 1) e la TC (Fig. 2) dell’addome hanno rivelato una massiccia dilatazione del colon dal cieco al retto senza masse o restringimenti osservabili.

Il paziente è stato inizialmente gestito con prove di clisteri alla casa di cura per 2 giorni senza miglioramento. Il paziente è stato tenuto NPO per questa durata fino a quando è stato deciso di portare il paziente al pronto soccorso. Al pronto soccorso, è stata fatta una TAC dell’addome, che ha mostrato un colon marcatamente disteso con liquido e gas che si estendeva al retto. Il giorno successivo, il paziente è stato sottoposto a una sigmoidoscopia flessibile. La distensione del paziente migliorò notevolmente, anche se per un periodo di tempo limitato. Alla fine, la distensione tornò in pieno vigore, il che portò alla diagnosi di sindrome di Ogilvie. Quello stesso giorno, furono prese misure per rifornire di potassio. Sei giorni dopo, gli fu data una prova di 2 mg di neostigmina. Ha avuto 2 movimenti intestinali dopo l’infusione di neostigmina; tuttavia, la distensione del colon non si è risolta. Una seconda prova di neostigmina è stata data il giorno successivo, ma con risultati simili, e la decisione di decompressione chirurgica e colectomia subtotale con colostomia è stata successivamente presa con il fallimento della gestione conservativa. Intraoperativamente il giorno seguente, il cieco è stato trovato con un diametro di 8 cm e il retto con un diametro di 15 cm. La quantità totale di colon resecato era di 160 cm. Il suo decorso ospedaliero post-chirurgico è stato poco movimentato. La sua dieta è stata avanzata con successo il giorno 3 postoperatorio con il ritorno della funzione intestinale il giorno 4 postoperatorio. Non ha avuto ulteriori complicazioni sulle visite d’ufficio successive.

Discussione

Il trattamento conservativo ha dimostrato di essere efficace nella gestione della sindrome di Ogilvie. Uno studio di Vanek e Al-Salti ha mostrato una drastica diminuzione della mortalità quando la decompressione del colon è stata eseguita all’inizio della gestione, specialmente con diametri cecali >12 cm. Con il raggiungimento di una maggiore comprensione del meccanismo sottostante, la neostigmina è emersa come un trattamento efficace per la pseudo-ostruzione colonica acuta che non risponde alla gestione conservativa. In 2 studi non controllati, la neostigmina per via endovenosa è stata efficace nell’80% dei pazienti. A causa dei rischi associati alla distensione del colon e alla perforazione, si cerca una gestione più invasiva in caso di fallimento dopo 2 prove di neostigmina o se la neostigmina è controindicata.

Una revisione di 50 casi trattati con decompressione colonscopica ha determinato che aveva un successo dell’88%. Il posizionamento di un tubo di decompressione temporaneo guidato dal cannocchiale ha aumentato l’efficacia. Nei casi che non rispondono alla terapia, la cecostomia a tubo è l’intervento preferito. Questo è vantaggioso perché permette la decompressione dell’intestino crasso e può essere eseguito al di fuori della sala operatoria nei pazienti gravemente malati. Inoltre, questo metodo si è dimostrato efficace nella maggior parte dei casi riportati. Il trattamento più aggressivo, compreso il trattamento definitivo nel nostro paziente, comporta la colectomia subtotale o totale con ileostomia.

Mentre inizialmente era un trattamento promettente, la cecostomia percutanea a tubo è passata rapidamente sotto l’esame dei critici. L’infezione della ferita, la fistola cecale e le perdite intraperitoneali erano complicazioni comunemente riportate in seguito al posizionamento. Una revisione del 1995 delle cecostomie a tubo usate per il trattamento della pseudo-ostruzione meccanica del colon ha mostrato alti tassi di complicazione. In una revisione di 67 pazienti, il 45% ha avuto complicazioni minori in seguito al posizionamento di una cecostomia tubolare, compresa l’infezione, l’occlusione e il dislocamento prematuro. Tuttavia, il reintervento non è stato richiesto in nessuno di questi pazienti, dimostrando sia il successo di questo metodo che la mancanza di gravi complicazioni. Uno studio del 2015 che ha coinvolto pazienti oncologici con ostruzione dell’intestino crasso ha ulteriormente supportato l’uso della cecostomia a tubo. Non sono stati riportati casi di perforazione del colon, e la rimozione del catetere è stata possibile in 6 dei 9 pazienti con pseudo-ostruzione. Solo 1 caso su 27 ha portato a gravi complicazioni, e quelle sono state gestite con successo con la sostituzione del tubo di cecostomia e antibiotici.

Chudzinski et al. hanno suggerito la resezione chirurgica con colostomia o cecostomia percutanea come trattamento dopo il fallimento della gestione medica nella risoluzione della pseudo-ostruzione del colon. La decisione riguardante la colectomia totale o subtotale viene presa in base all’estensione della dilatazione. Questa opzione più invasiva è associata a una maggiore morbilità e mortalità, soprattutto quando si prende in considerazione l’inversione. Secondo uno studio retrospettivo di coorte del 2005, l’inversione e la chiusura dello stoma della colostomia sono associate a un tasso di complicanze del 20% e a una mortalità del 3%, con l’età come unico fattore di rischio significativo. Le complicazioni includevano perdite anastomotiche e infezioni.

La sindrome di Ogilvie, anche se meglio compresa oggi rispetto a quando Ogilvie descrisse la malattia, è ancora avvolta nel mistero. Lo squilibrio tra la stimolazione parasimpatica e simpatica è alla base del problema; tuttavia, il meccanismo specifico di azione deve ancora essere rivelato. La gestione attuale per la pseudo-ostruzione del colon senza segni peritoneali e diametro del colon <12 cm è di 2 prove di neostigmina seguita da decompressione endoscopica e infine colostomia con fallimento e recidiva. Tuttavia, la colostomia è piena di complicazioni e riduce significativamente la qualità della vita del paziente. La cecostomia tubolare percutanea era una volta considerata lo standard di cura con tassi di successo fino al 95%. Le complicazioni legate alla gestione dello stoma, l’infezione e lo spostamento del tubo hanno portato alla sua perdita di popolarità. Studi recenti hanno suggerito che i metodi attuali hanno portato a una riduzione delle complicazioni gravi senza sacrificare il successo della modalità di trattamento. È nostra opinione che la cecostomia tubarica dovrebbe essere rivisitata come alternativa alla colostomia nella risoluzione della pseudo-ostruzione del colon refrattaria ad una gestione medica più conservativa.

Dichiarazione etica

Il tutore del paziente ha fornito il consenso informato per la partecipazione del paziente in quanto il paziente ha un disturbo mentale.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori non hanno nulla da rivelare. Questa serie di casi è stata finanziata dagli autori.

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