A mivakurium egy erős benzil-izokinolin, nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer. Az ajánlott 0,15-0,2 mg/kg intravénás dózis 2-2,5 percen belül biztosítja a légcső intubálási feltételeket, a várható hatástartam 15-25 perc, így ideális gyógyszer rövid, légcső intubálást igénylő eljárásokhoz . Az İt az atrakurium szerkezeti rokona, de nem megy át Hofmann-elimináción, és a PChE gyorsan hidrolizálja. Hatásának időtartamát befolyásolja ennek az enzimnek az aktivitása.
A PChE egy tetramer glikoprotein enzim, amelyet a máj termel, és amely hidrolizálja a kolinésztereket, például a szukcinilkolinban, mivakúriumban, prokainban, klórprokainban, tetrakainban, kokainban és heroinban találhatóakat . A PChE normális genotípusú betegeknél a mivakurium hatásideje fordítottan arányos a PChE-aktivitással, és a hatásideje kissé meghosszabbodik, ha az aktivitás alacsony . A csökkent PChE-aktivitás a 3. kromoszóma hosszú karján lévő egyetlen autoszomális helyen lévő mutációkkal kapcsolatos örökletes okok következtében fordulhat elő .
Amikor egy vagy több atipikus allél jelenléte miatt hiány van ebben az enzimben, a mivakurium nem metabolizálódik megfelelően, és így az izombénulás több órán át tarthat. Az öröklött atipikus pszeudokolinészteráz-hiánynak két formája van. A heterozigóta atipikus forma 25-ből 1, 480-ból 1 egyént érint (az állapot súlyosságától függően) . Az abnormális enzimre heterozigóta betegeknél a blokk akár 50%-os meghosszabbodása is előfordulhat . A homozigóta atipikus forma körülbelül minden 3200-5000 emberből 1-et érint . Az abnormális enzimre homozigóta betegeknél az időtartam jelentősen meghosszabbodhat, és már kis dózis (pl. 0,03 mg/kg) is akár 128 percig tartó teljes bénulást eredményezhet. A 4. betegnek korábban sem volt műtétje, nem volt negatív családi kórtörténete sem, és nem fogadta el gerincérzéstelenítési ajánlatunkat. A blokkolási idő 30-35 perccel meghosszabbodott, ami nem igényelt műtét utáni ápolást. Az enzimszintet kissé alacsonynak találtuk (961 UI/L). Az esetet pedig heterozigóta atípusos enzimdefektusnak tekintettük.
APChE aktivitását különböző betegségállapotok és/vagy gyógyszeradagolás befolyásolhatja. Fiziológiai csökkenés előfordulhat szélsőséges életkorban és terhesség alatt . Az 1. beteg császármetszéses műtétje során mért alacsony enzimértékét (1017 IU/L) a két hónap múlva végzett kontroll során végzett laboratóriumi vizsgálat során a normál tartományon belül találtuk (3124 IU/L), ami igazolta, hogy a PChE-hiányt a terhesség okozta.
A csökkent aktivitás egyéb szerzett okai közé tartoznak a vese- és májbetegségek, rosszindulatú daganatok, égési sérülések, krónikus legyengülés/alultápláltság, szívinfarktus/szívelégtelenség, kollagénbetegségek, myxödéma és szerves foszfát mérgezés . A 3. beteg korábban három műtéten esett át általános érzéstelenítésben, szukcinilkolin alkalmazásával. Ennél a betegnél a vesefunkció normális volt. A májfunkciós vizsgálatok csökkent albuminszintet mutattak ki (2,1 g/dl = 21 g/l), ami összhangban volt az alultápláltság diagnózisával, ami a beteg általános kachektikus megjelenéséből (súlya mindössze 43 kg), valamint a csökkent kalóriabevitel és a közelmúltban bekövetkezett fogyás alapján nyilvánvaló volt. Azonban a hosszan tartó apnoe és az alacsony enzimaktivitás (598 IU/L) jelenléte ebben a műtétben, bár az esetnek a korábbi műtétek során nem volt semmilyen problémája, arra engedett következtetni, hogy alultápláltsággal összefüggő PChE-hiányról van szó. Valójában a plazma kolinészteráz szintjét fehérje-energia alultápláltságban szenvedő emberi alanyokban vizsgálták . Az alultápláltságból eredő PChE-hiányról aktív Crohn-betegségben , és anorexia nervosában szenvedő betegeknél is beszámoltak.
Az enzim aktivitását gátló gyógyszerek közé tartoznak továbbá az acetilkolinészteráz gátlók (neosztigmin, piridosztigmin, fizosztigmin és edrofónium) antikolinészterázok (különösen az echotilofát), citotoxikus szerek (például ciklofoszfamid), szteroidok, észter típusú helyi érzéstelenítők, hexafluorenium, pankuronium és orális fogamzásgátlók .
A szertralin egy szerotonin visszavétel gátló (SSRI), amely depresszió kezelésére javallt. Terápiás dózisok esetén a mellékhatások minimálisak. A szertralin széles terápiás indexszel rendelkezik, és túladagolásban biztonságosabbnak tűnik, mint a triciklikus antidepresszánsok . Másrészt a szokásos klinikai antidepresszánsok (fluoxetin, szertralin és amitriptilin) a humán szérum és eritrocitamembrán kolinészterázainak gátlói. A gátló hatás sorrendje a következő volt: szertralin> amitriptilin>>fluoxetin . A 2. betegünk depresszió miatt 3 éve szertralint (100 mg/nap) szedett. Korábban három műtéten esett át általános érzéstelenítésben, szukcinilkolin alkalmazásával. Azonban az elhúzódó apnoe és az alacsony enzimaktivitás (788 IU/L) jelenléte ennél a műtétnél, bár az előző műtétek során nem volt problémája, arra engedett következtetni, hogy ez egy szertalin-asszociált szerzett PChE-hiány. Emellett az újravizsgált (3 hónappal a műtét után) PChE-érték (2762 IU/L) a beteg pszichiáter ellenőrzése mellett történő szertralin szedésének abbahagyása után ismét normálisnak bizonyult. Irodalmi áttekintésünkben nem fedeztünk fel olyan esetet, amely a szertralin és a pszeudokolinészteráz közötti kölcsönhatásra utalna. Úgy véljük, ez az első ilyen értelemben vett esetbemutatás.
Mivacuriumot valószínűleg nem szabad alkalmazni olyan betegnél, aki szukcinilkolin után elhúzódó blokkot ad elő. Minden olyan betegnek, aki mivakurium után elhúzódó blokkot tapasztal, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy saját és közvetlen hozzátartozói plazma kolinészteráz státuszát ellenőrizni kell. A 4. beteg elsőfokú rokonaitól kapott vérmintákból kiderült, hogy a PChE-aktivitás náluk is alacsonyabb volt 900 IU/L-nél, azonban egyébként egyiküknek sem volt műtéti kórtörténete.
A klinikusnak tisztában kell lennie azzal, hogy ha neostigmint adtak a mivakurium okozta elhúzódó blokkban szenvedő betegnek, akkor a beteg plazma-kolinészteráz aktivitása gátolt lesz. Ezért nem szabad vért venni a kolinészteráz-aktivitás vizsgálatára, amíg a neosztigmin hatása el nem múlik. Ami négy esetünket illeti, mire a PChE-hiba gyanúja a PNS-leletekkel együtt felmerült, vérmintákat küldtünk a laboratóriumba enzimértékek meghatározására. A mivacurium lebomlásának eseteit a jelenlegi enzimaktivitás mellett kizárólag szedációval, gépi lélegeztetéssel és PNS monitorizálással, neostigmin alkalmazása nélkül támogattuk.