Infectious Diseases Society of America 2014 Practice Guidelines To Diagnosis, Manage Skin, Soft Tissue Infections

Background

Az Egyesült Államokban végzett surveillance vizsgálatok azt mutatták, hogy 2000 és 2004 között 29%-kal nőtt a bőr- és lágyrészfertőzések (SSTI) miatti kórházi kezelések száma.1 Ezen túlmenően az SSTI-k fekvőbeteg-kezelésével kapcsolatos legújabb tanulmányok jelentős eltérést mutattak az ajánlott terápiától, a betegek többsége túlságosan hosszú kezelésben részesült vagy szükségtelenül széles antimikrobás kezelésben.2,3,3

Az antibiotikum-rezisztencia egyre növekvő veszélye és a Clostridium difficile colitis növekvő aránya miatt ez a frissített változat ajánlásokat ad a klinikusoknak az antibiotikum-stewardship alkalmazásához, miközben hatékonyan kezelik az SSTI-ket.4

Az irányelvek frissítése

Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) 2014 júniusában közzétette az SSTI-k kezelésére vonatkozó 2005-ös irányelvek frissítését.5 A gennyes SSTI-k (bőr tályogok, furunkulusok, karbunkulusok és gyulladt epidermoidciszták) esetében az elsődleges terápia a bemetszés és drénezés. A szisztémás antimikrobiális terápia alkalmazása szükségtelen az enyhe esetekben, még a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) által okozott esetekben is. Az empirikus kiegészítő antibiotikumok alkalmazását olyan esetekben kell fenntartani, amikor a gazdaszervezet védekezőképessége károsodott vagy a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) jelei mutatkoznak. Az ilyen betegeknél ajánlott antibiotikumok MRSA-ellenes hatásúak, és közéjük tartozik a trimetoprim-szulfametoxazol vagy a doxiciklin mérsékelt fertőzések esetén, valamint a vancomycin, daptomycin, linezolid, telavancin vagy ceftarolin súlyos fertőzések esetén. Az antibiotikumokat később a gennyes lefolyásból tenyésztett organizmus érzékenysége alapján kell módosítani.

A SIRS nélküli, nem gennyes cellulitis ambulánsan kezelhető szájon át szedhető, streptococcusok ellen irányuló antibiotikummal, beleértve a penicillin VK-t, cefalosporinokat, dikloxacillint vagy klindamicint. A SIRS-szel járó cellulitis kezelhető meticillinérzékeny Staphylococcus aureus (MSSA) aktivitású intravénás antibiotikummal, beleértve a penicillint, ceftriaxont, cefazolint vagy klindamicint.

Az MRSA aktivitású antibiotikumok alkalmazását a legnagyobb kockázatnak kitett, például csökkent immunitású vagy mélyvízi fertőzésre utaló jelekkel rendelkező betegeknek kell fenntartani. Vértenyésztés, bőrbiopszia vagy tamponvizsgálat rutinszerűen nem javasolt; azonban azonnali sebészeti konzultáció javasolt a nekrotizáló fertőzésre vagy gangrénára gyanús betegeknél.

A szövődménymentes cellulitis ajánlott antimikrobiális kezelésének időtartama öt nap, és a terápiát csak azoknál szabad meghosszabbítani, akiknél nem mutatkozik klinikai javulás. Az érintett terület megemelése és szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása nem cukorbeteg felnőtteknél a cellulitis gyorsabb megszűnéséhez vezethet, bár a klinikusnak meg kell győződnie arról, hogy a szteroidkezelés megkezdése előtt nem áll fenn mélyebb térfertőzés.

A cellulitis kiújulásának megelőzése a rutinszerű betegellátás szerves része, és magában foglalja a lábujjak közötti lábujjtér hasadásának, hámlásának és macerációjának kezelését, amely a streptococcusok számára rezervoárként szolgálhat. Hasonlóképpen, a hajlamosító állapotok, például az ekcéma, a vénás elégtelenség és a nyiroködéma kezelése csökkentheti a fertőzés kiújulását. Azoknál a betegeknél, akiknél a hajlamosító kockázati tényezők kezelésére vagy ellenőrzésére tett kísérletek ellenére három-négy alkalommal fordul elő cellulitis, megfontolható a profilaktikus antibiotikumok alkalmazása eritromicinnel vagy penicillinnel.

A lázas neutropenia első epizódja során SSTI-t kapott betegeknél kórházi kezelés és empirikus terápia vancomycinnel és antipseudomonális béta-laktámmal javasolt. Az antibiotikumokat a későbbiekben az izolált organizmusok antimikrobiális érzékenysége alapján kell módosítani.

A perzisztens vagy visszatérő lázas neutropenia jelenlétében fellépő SSTI-ben szenvedő betegek esetében empirikus gombaellenes kezelés javasolt. Az ilyen betegeket agresszívan ki kell vizsgálni vértenyésztéssel és biopsziával, valamint a bőrelváltozások szövettenyésztésével. A terápia ajánlott időtartama hét-14 nap a legtöbb bakteriális SSTI esetében az immunhiányos betegnél.

Analízis

A frissített SSTI-irányelvek gyakorlati algoritmust nyújtanak a kórházi orvosoknak az SSTI kezeléséhez, a terápia irányításához a gennyesedés jelenlétére vagy hiányára, a fertőzés szisztémás jeleire és a gazdaszervezet immunstátuszára összpontosítva. Míg a 2005-ös irányelvek a klinikusok számára az ajánlott antibiotikumok listáját adták a hatásspektrum alapján, a frissített irányelvek az empirikus antibiotikumok rövid listáját adják a fertőzés típusa és súlyossága alapján.6

Az MRSA-aktivitással rendelkező ajánlott antibiotikumok listáját frissítették a ceftarolin és a telavancin felvételével. Megjegyzendő, hogy ezen irányelvek közzététele óta három új MRSA-aktivitással rendelkező antibiotikumot (tedizolid, oritavancin és dalbavancin) engedélyezett az FDA az SSTI kezelésére, bár konkrét szerepük a rutin klinikai gyakorlatban még nincs meghatározva.

A műtéti terület fertőzéseinek kezelési algoritmusa nagyrészt változatlan maradt, ami megerősíti azt az elképzelést, hogy az első 48 órában jelentkező láz nem valószínű, hogy fertőzést jelent, hacsak nem kíséri gennyes sebfolyás pozitív tenyésztéssel. Hasonlóképpen, az irányelvek azt javasolják, hogy a lázas és a sebfertőzésre gyanús betegeket a műtét után több mint négy nappal a szisztémás fertőzés jelenléte vagy hiánya, illetve a környező cellulitiszre utaló bizonyítékok alapján kockázatilag besorolják.

A specifikus kórokozók vagy állapotok, például a tularémia, a cutan anthrax és a harapott sebek kezelésére vonatkozó átfogó útmutató nagyrészt nem változott, bár a frissítés most már tartalmaz célzott összefoglaló nyilatkozatokat az ezen ajánlásokban való könnyebb eligazodás érdekében.

A frissített irányelvek szilárdabb, ugyanakkor koncentráltabb ajánlásokat tartalmaznak a baktériumos, gombás és vírusos bőrfertőzések diagnózisára és kezelésére az immunhiányos gazdaszervezetekben, különösen a neutropeniában szenvedőknél.

HM Takeaways

A SSTI-kre vonatkozó IDSA gyakorlati irányelvek 2014-es frissítése egy táblázatot tartalmaz, amely segít a klinikusoknak a gyakori bőrfertőzések hatékonyabb diagnózisában és kezelésében. Az irányelvek algoritmusa a betegség súlyosságát aszerint rétegzi, hogy a betegnek van-e SIRS-e vagy nem immunhiányos. A szerzők az enyhe gennyes SSTI-k esetében nem javasolják az antibiotikumok alkalmazását, és az MRSA-ellenes terápia alkalmazását elsősorban a közepesen gennyes SSTI-kben szenvedő, a súlyos SSTI-kben szenvedő vagy az MRSA szempontjából magas kockázatú betegek számára tartják fenn. Hasonlóképpen, a széles spektrumú gram-negatív lefedettség alkalmazása nem ajánlott a legtöbb gyakori, szövődménymentes SSTI esetében, és azt speciális populációknak, például az immunrendszerükben károsodott betegeknek kell fenntartani.

Az irányelvek határozottan rövid, ötnapos kúrát javasolnak a szövődménymentes cellulitis kezelésére. A hosszabb (pl. 10 napos) kezelések szükségtelenek, és nem javítják a hatékonyságot azoknál, akiknél az ötödik napra klinikai javulás mutatkozik.

Yogo és Saveli doktorok az Aurorában található University of Colorado School of Medicine orvosi karának fertőző betegségek osztályán dolgoznak.

1. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
2. Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Kórházi kezelést igénylő bőr- és lágyrészfertőzések egy akadémiai egészségügyi központban: az antimikrobiális stewardship lehetőségei. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
3. Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibiotic prescription practices in a multicenter cohort of patients hospitalized for acute bacterial skin and skin structure infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
4. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotikum-rezisztencia veszélyei az Egyesült Államokban, 2013. Elérhető a következő címen: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Hozzáférés: 2015. február 8.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
6. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.