An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Az Ogilvie-szindróma nem mechanikus okokra visszavezethető vastagbélpszeudo-obstrukció. A közel 50%-os halálozás a kitágult, pszeudo-elzáródott vastagbél perforációjával jár. Bár a konzervatív gyógyszeres terápia az esetek többségében előnyösnek bizonyult, >a betegek >3%-ánál a vastagbél jelentős puffadása vagy perforációja indokolja a műtéti reszekciót. Egy 48 éves férfi esetét mutatjuk be, akinél 12 nappal a térdprotézis műtétet követően progresszív hasi diszkomfortérzés és puffadás jelentkezett. Ezt követően vastagbél pszeudo-obstrukciót diagnosztizáltak nála, és véglegesen szubtotális kolektómiával és kolosztómiával kezelték. Javasoljuk, hogy a vastagbél pszeudo-obstrukció kezelésének konzervatívabb megközelítése megelőzheti a kolosztómia szükségességét, jelentősen javítva az életminőséget.

© 2017 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Az Ogilvie-szindrómát először Sir Heneage Ogilvie írta le 1948-ban. Eredeti esetleírása 2 olyan beteget mutatott be, akiknél vastagbélelzáródás volt diagnosztizált vastagbélpatológia nélkül. A feltáró laparotomia során ezeknél a betegeknél a vastagbélhez nem kapcsolódó karcinómás területeket találtak. Feltételezték, hogy a karcinóma felelős a paraszimpatikus és a szimpatikus idegrendszer közötti egyensúly felborulásáért, ami vastagbél pszeudo-obstrukcióhoz vezetett. Maloney és Vargas a neostigminnel történő kezelést követően sikert mutatott ki, ami további bizonyítékot szolgáltatott a pszeudo-obstrukcióra. Az Ogilvie-szindrómát kiterjesztették a pszeudo-obstrukció egyéb okaira is, mint például a posztoperatív vagy anyagcsere-rendellenességben szenvedő betegeknél .

Eljárásjelentés

Egy 48 éves férfi esetét mutatjuk be, akinek kórtörténetében diabetes mellitus, magas vérnyomás, hiperkoleszterinémia és szellemi fogyatékosság szerepelt, és aki 12 nappal a jobb térdízületi protézis után egy idősek otthonából érkezett a sürgősségire hasi puffadással. Fájdalom nélküli, progresszív puffadásról számolt be, amely a műtét óta folyamatosan fokozódott. Arról számolt be, hogy ez idő alatt naponta volt bélmozgása. A beteg tagadta az émelygést, hányást, lázat vagy hidegrázást.

A rendszerek áttekintése nem volt említésre méltó. A klinikai vizsgálat normális határértékeken belüli életjeleket mutatott. A fizikális vizsgálat a has durva puffadását mutatta, amely egyébként puha és nem érzékeny volt, visszahatás, őrzés vagy merevség nélkül. A bélhangok normálisak voltak. A digitális vizsgálat lágy barna székletet mutatott ki a végbélboltozatban, és nem észleltek tömegeket vagy jelentős érzékenységet. A fizikális vizsgálat többi része lényegében említésre méltó volt. A laboratóriumi eredmények szintén rendben voltak (1. táblázat). A has roentográfia (1. ábra) és a CT (2. ábra) masszív vastagbéltágulatot mutatott a cecumtól a rectumig, észlelhető tömegek vagy szűkületek nélkül.

A beteget kezdetben beöntési kísérletekkel kezelték az idősek otthonában 2 napig, javulás nélkül. A beteget ez idő alatt NPO-ban tartották, amíg úgy döntöttek, hogy a beteget a sürgősségire viszik. A sürgősségin hasi CT-t végeztek, amely a végbélre is kiterjedő folyadékkal és gázzal feltűnően kitágult vastagbelet mutatott. Másnap a betegnél rugalmas szigmoidoszkópiát végeztek. A beteg puffadása jelentősen javult, bár csak korlátozott ideig. Végül a puffadás teljes erővel visszatért, ami az Ogilvie-szindróma diagnózisához vezetett. Még aznap intézkedéseket tettek a kálium pótlására. Hat nappal később próbaképpen 2 mg neostigmint kapott. A neostigmininfúziót követően 2 székletürítése volt, a vastagbélpuffadás azonban nem szűnt meg. Másnap egy második neostigmint adtak, de hasonló eredménnyel, és ezt követően a konzervatív kezelés sikertelensége miatt műtéti dekompresszió és szubtotális vastagbélműtét mellett döntöttek. Intraoperatívan a következő napon a cecum 8 cm átmérőjűnek, a rectum pedig 15 cm átmérőjűnek bizonyult. A reszekált vastagbél teljes hossza 160 cm volt. A műtét utáni kórházi kezelése eseménytelen volt. Diétáját a 3. posztoperatív napon sikeresen folytatták, és a bélműködés a 4. posztoperatív napon tért vissza. A későbbi rendelői látogatások alkalmával nem volt további komplikáció.

Diszkusszió

A konzervatív kezelés hatékonynak bizonyult az Ogilvie-szindróma kezelésében . Vanek és Al-Salti tanulmánya a mortalitás drasztikus csökkenését mutatta ki, ha a kezelés korai szakaszában vastagbél dekompressziót végeztek, különösen >12 cm-es cecusátmérő esetén. A mögöttes mechanizmus jobb megértésével a neostigmin a konzervatív kezelésre nem reagáló akut vastagbél pszeudo-obstrukció hatékony kezelésévé vált. Két nem kontrollált vizsgálatban az intravénás neostigmin a betegek 80%-ánál hatásos volt . A vastagbéltágulással és perforációval járó kockázatok miatt a neostigmin 2 vizsgálatot követő sikertelenség esetén, vagy ha a neostigmin ellenjavallt, invazívabb kezelést kell alkalmazni .

A kolonoszkópos dekompresszióval kezelt 50 eset áttekintése megállapította, hogy az 88%-ban sikeres volt. A szkóp által vezetett ideiglenes dekompressziós cső elhelyezése növelte a hatékonyságot . A terápiára nem reagáló esetekben a tubusos cekosztómia az előnyben részesített beavatkozás. Ez azért előnyös, mert lehetővé teszi a vastagbél dekompresszióját, és súlyosan beteg betegeknél a műtőn kívül is elvégezhető. Ezenkívül ez a módszer a legtöbb bejelentett esetben eredményesnek bizonyult. A legagresszívebb kezelés, beleértve a mi betegünknél alkalmazott végleges kezelést is, a szubtotális vagy teljes kolektómia ileosztómiával.

Míg kezdetben ígéretes kezelésnek számított, a perkután csöves cekosztómia hamar a kritikusok látókörébe került. A sebfertőzés, a cecalis fisztula és az intraperitoneális szivárgás gyakran jelentett szövődmények voltak a behelyezést követően . A vastagbél mechanikus és álelzáródásának kezelésére alkalmazott csöves cekosztómiák 1995-ös áttekintése magas komplikációs arányt mutatott ki. Egy 67 betegre kiterjedő áttekintés során 45%-ban fordult elő kisebb komplikáció a csőcekosztómia behelyezését követően, beleértve a fertőzést, az elzáródást és a korai kitüremkedést . Egyik betegnél sem volt azonban szükség újbóli műtétre, ami bizonyítja a módszer sikerességét és a súlyos szövődmények hiányát. Egy 2015-ös, daganatos, vastagbélelzáródásban szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálat tovább erősítette a tubusos cekosztómia alkalmazását. Egyetlen esetben sem számoltak be vastagbélperforációról, és a katéter eltávolítása 9 pszeudoobstrukcióban szenvedő betegből 6 esetben volt lehetséges. A 27 esetből csak 1 esetben alakult ki súlyos szövődmény, és ezeket sikeresen kezelték a cekosztómiás cső cseréjével és antibiotikumokkal .

Chudzinski és munkatársai a vastagbél pszeudo-obstrukció feloldásában az orvosi kezelés sikertelenségét követő kezelésként sebészi reszekciót javasoltak kolosztómiával vagy perkután csöves cekosztómiával. A teljes versus szubtotális colectomiára vonatkozó döntést a tágulat kiterjedése alapján hozzák meg. Ez az invazívabb lehetőség fokozott morbiditással és mortalitással jár, különösen, ha a visszafordítást is figyelembe vesszük. Egy 2005-ös retrospektív kohorszvizsgálat szerint a kolosztómiastoma visszafordítása és lezárása 20%-os komplikációs rátával és 3%-os mortalitással jár, az életkor az egyetlen jelentős kockázati tényező. A szövődmények közé tartoztak az anasztomotikus szivárgás és a fertőzések .

Az Ogilvie-szindróma, bár ma már jobban érthető, mint amikor Ogilvie először leírta a betegséget, még mindig rejtélyes. A paraszimpatikus és szimpatikus ingerlés közötti egyensúlyhiány áll a probléma hátterében; a konkrét hatásmechanizmus azonban még nem derült ki. A peritoneális tünetek nélküli, <12 cm vastagbélátmérőjű és <12 cm-es vastagbél pszeudo-obstrukció jelenlegi kezelése 2 próbálkozás neostigminnel, majd endoszkópos dekompresszió és végül kolosztómia, sikertelenséggel és kiújulással. A kolosztómia azonban tele van szövődményekkel, és jelentősen csökkenti a beteg életminőségét. Egykor a perkután csöves cekosztómiát tekintették az ellátás standardjának, amelynek sikerességi aránya elérte a 95%-ot. A sztóma kezelésével kapcsolatos komplikációk, a fertőzések és a cső elmozdulása a népszerűség csökkenéséhez vezettek. A legújabb tanulmányok szerint a jelenlegi módszerek a súlyos szövődmények csökkenéséhez vezettek anélkül, hogy a kezelési mód sikerességét feláldozták volna. Véleményünk szerint a csőcekosztómia mint a kolosztómia alternatívája újra megfontolandó a konzervatívabb orvosi kezelésre refrakter pszeudo-obstrukció megoldása során.

Etikai nyilatkozat

A beteg gondviselője tájékozott beleegyezést adott a beteg részvételéhez, mivel a beteg mentális zavarral küzd.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzőknek nincs mit nyilvánosságra hozniuk. Ezt az esetsorozatot a szerzők finanszírozták.

Maloney N, Vargas HD: Akut bélpszeudo-obstrukció (Ogilvie-szindróma). Clin Colon Rectal Surg 2005; 18: 96-101.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Nanni C, Garbini A, Luchetti P, Nanni G, Ronconi P, Castagneto M: Ogilvie-szindróma (akut vastagbél pszeudo-obstrukció): az irodalom áttekintése (1948 októberétől 1980 márciusáig) és négy további eset beszámolója. Dis Colon Rectum 1982; 25: 157.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Sloyer AF, Panella VS, Demas BE, et al: Ogilvie’s syndrome. Sikeres kezelés kolonoszkópia nélkül. Dig Dis Sci 1988; 33: 1391-1396.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Vanek VW, Al-Salti M: Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). 400 eset elemzése. Dis Colon Rectum 1986; 29: 203-210.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB: Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999; 341: 137-141.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Stephenson BM, Morgan AR, Salaman JR, Wheeler MH: Ogilvie-szindróma: egy régi probléma új megközelítése. Dis Colon Rectum 1995; 38: 424-427.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Turégano-Fuentes F, Muñoz-Jiménez F, Del Valle-Hernández E, et al: Early resolution of Ogilvie’s syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1353-1357.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Geller A, Petersen BT, Gostout CJ: Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 1996; 44: 144-150.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Caves P, Crockard H: Pseudo-obstrukció a vastagbélben. BMJ 1970; 2: 583-586.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Benacci JC, Wolff BG: Cecostomy. Terápiás indikációk és eredmények. Dis Colon Rectum 1995; 38: 530-534.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Clark DD, Hubay CA: Tube cecostomy: 161 eset értékelése. Ann Surg 1972; 175: 55-61.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Tewari SO, Getrajdman GI, Petre EN, et al: Safety and efficacy of percutan cecostomy/colostomy for treatment of large bowel obstruction in adults with cancer. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 182-188.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Chudzinski AP, Thompson EV, Ayscue JM: Acute colonic pseudoobstruction. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 112-117.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pokorny H, Herkner H, Jakesz R, Herbst F: Mortality and complications after stoma closure. Arch Surg 2005; 140: 956-960.

Külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Cikk / publikáció részletei

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) licenc alatt áll. A kereskedelmi célú felhasználáshoz és terjesztéshez írásos engedély szükséges. Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati szabályozás változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérjük, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy anyagi kárért.