Gesundheitsbereiche gefährdeter Bevölkerungsgruppen
Die Gesundheitsbereiche gefährdeter Bevölkerungsgruppen können in drei Kategorien eingeteilt werden: physisch, psychisch und sozial.4 Zu den Personen mit physischen Bedürfnissen gehören Hochrisikomütter und -säuglinge, chronisch Kranke und Behinderte sowie Personen, die mit HIV/erworbenem Immundefektsyndrom leben.4 Zu den chronischen Erkrankungen gehören Atemwegserkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie und Herzerkrankungen. Siebenundachtzig Prozent der 65-Jährigen und Älteren haben eine oder mehrere chronische Erkrankungen, und 67 % dieser Bevölkerungsgruppe haben zwei oder mehr chronische Krankheiten.9
Im psychologischen Bereich gehören zu den gefährdeten Bevölkerungsgruppen Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie, bipolaren Störungen, schweren Depressionen und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen sowie Menschen mit einer Vorgeschichte von Alkohol- und/oder Drogenmissbrauch und solche, die selbstmordgefährdet sind oder zu Obdachlosigkeit neigen.4
Im sozialen Bereich gehören zu den gefährdeten Bevölkerungsgruppen diejenigen, die in misshandelnden Familien leben, Obdachlose, Einwanderer und Flüchtlinge.4
Die Bedürfnisse dieser Bevölkerungsgruppen sind schwerwiegend, schwächend und lebensnotwendig, wobei ein schlechter Gesundheitszustand in einem Bereich wahrscheinlich durch einen schlechten Gesundheitszustand in anderen Bereichen verstärkt wird. Diejenigen, die mehrere Probleme haben, sind auch mit schwerwiegenderen Komorbiditäten und kumulativen Risiken ihrer Krankheit konfrontiert als diejenigen, die nur an einer einzigen Krankheit leiden.4
Gesamt gesehen haben nicht-weiße Frauen im Alter von 45 bis 64 Jahren, die arbeitslos und nicht versichert sind und über ein niedrigeres Einkommen und Bildungsniveau verfügen, den schlechtesten Gesundheitszustand.2
Die Notwendigkeit, sich auf gefährdete Bevölkerungsgruppen zu konzentrieren
Obwohl die Bedürfnisse medizinisch gefährdeter Bevölkerungsgruppen schwerwiegend sind, oft zu Invalidität führen oder lebensbedrohlich sind und umfangreiche und intensive medizinische und nicht-medizinische Leistungen erfordern, werden diese Bedürfnisse tendenziell unterschätzt.4
Die derzeitigen Finanzierungs- und Dienstleistungsregelungen werden den Bedürfnissen dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppen nicht gerecht. So ist beispielsweise die Zahl der nicht versicherten Patienten unter 65 Jahren zwischen 2000 und 2004 um fast 6 Millionen gestiegen, wobei der größte Zuwachs bei den Armen (46 %) oder Fast-Armen (22 %) zu verzeichnen war.10 In dieser Bevölkerungsgruppe haben etwa 35 % bis 45 % mindestens eine chronische Erkrankung. Mehr als die Hälfte (58 %) der chronisch Kranken ohne Versicherung geben an, dass sie 2003 aus Kostengründen kein verschreibungspflichtiges Medikament gekauft haben, verglichen mit 39 % der öffentlich Versicherten und 34 % der Privatversicherten.11
Die Zahl dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppen nimmt zu, nicht nur weil die Zahl der Unversicherten wächst, sondern auch weil die Bevölkerung altert. So ist beispielsweise die Zahl der Menschen mit chronischen Krankheiten von 125 Millionen im Jahr 2000 auf 133 Millionen im Jahr 2005 gestiegen. Diese Zahl wird mit dem Älterwerden der Babyboom-Generation weiter steigen. Im Jahr 2010 werden voraussichtlich 141 Millionen Amerikaner eine oder mehrere chronische Krankheiten haben, und bis 2030 wird die Gesamtzahl auf 171 Millionen Menschen (37 %) ansteigen (Abbildung 1).12
Chronische Krankheiten sind in einkommensschwachen und anderen benachteiligten Bevölkerungsgruppen wesentlich häufiger. Darüber hinaus sind die Auswirkungen dieser Krankheiten bei Arbeitslosen, Nichtversicherten und Menschen mit geringerem Bildungsniveau stärker ausgeprägt. So ist die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit einer chronischen Krankheit, die weniger als einen Schulabschluss haben, dreimal so hoch, dass sie sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, wie Patienten mit der gleichen Krankheit, die einen Hochschulabschluss haben.2
Angesichts der zunehmenden Zahl gefährdeter Bevölkerungsgruppen mit einem oder mehreren chronischen Gesundheitszuständen machen sich die politischen Entscheidungsträger zunehmend Gedanken darüber, wie die Anforderungen, die diese Bevölkerungsgruppe an die Versorgungssysteme stellt, zu bewältigen sind.4,9
Risikofaktoren für Anfälligkeit
Shi und Stevens werteten die Daten von 32 374 Erwachsenen aus dem National Health Interview Survey aus dem Jahr 2000 aus und ermittelten drei Risikofaktoren für einen schlechten Zugang zur Gesundheitsversorgung: niedriges Einkommen, fehlende Krankenversicherung und fehlende regelmäßige Pflege. Sie fanden heraus, dass die Wahrscheinlichkeit, die benötigte medizinische Versorgung zu erhalten, bei Personen ohne Versicherung siebenmal geringer war (Odds Ratio, 7,33; Konfidenzintervall, 6,24-8,62) und die Wahrscheinlichkeit, ein Rezept nicht einzulösen, 4,5-mal höher (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45). Bei Erwachsenen mit niedrigem Einkommen war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie notwendige medizinische, zahnärztliche und psychische Behandlungen aufschoben oder nicht erhielten und Rezepte nicht einlösten.13
Insgesamt stellten die Forscher fest, dass etwa einer von fünf US-Erwachsenen mehrere Risikofaktoren für unerfüllte Gesundheitsbedürfnisse aufweist, was zu einem bis zu 5-fachen Unterschied in den Raten dieser unerfüllten Bedürfnisse, wie z. B. verzögerte medizinische Versorgung, zwischen denjenigen mit der größten Anzahl von Risikofaktoren und denjenigen mit den wenigsten führt. Wie Shi und Stevens feststellten, sind „ein niedriges Einkommen, kein Krankenversicherungsschutz und das Fehlen einer regelmäßigen Versorgungsquelle eng miteinander verbundene Risikofaktoren, die aufeinander aufbauen und die Wahrscheinlichkeit eines unerfüllten Gesundheitsbedarfs aufgrund von Kosten beeinflussen.“
Gefährdete Bevölkerungsgruppen und chronische Erkrankungen
Wie bereits erwähnt, ist ein wesentliches Merkmal gefährdeter Bevölkerungsgruppen das Vorliegen einer oder mehrerer chronischer Erkrankungen. Auch wenn bestimmte chronische Erkrankungen, wie z. B. Fettstoffwechselstörungen, den Patienten gegenwärtig nicht behindern, so können sie doch in der Zukunft zu einer Behinderung führen. Darüber hinaus leben einige Menschen mit chronischen Erkrankungen ein erfülltes, produktives und lohnendes Leben, während andere mit Isolation, Depressionen und körperlichen Schmerzen aufgrund ihrer Krankheit zu kämpfen haben.14
Ambulante Pflege. Die häufigsten chronischen Erkrankungen bei den über 65-Jährigen sind Bluthochdruck, Arthritis, Herzerkrankungen und Augenkrankheiten. Bei den 18- bis 64-Jährigen sind die häufigsten chronischen Erkrankungen Bluthochdruck, Atemwegserkrankungen, Arthritis und psychische Erkrankungen.9 Die Vereinigten Staaten geben unverhältnismäßig mehr für die Gesundheitsversorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen aus als für Menschen ohne chronische Erkrankungen. Es überrascht nicht, dass Personen mit einer chronischen Erkrankung doppelt so häufig angeben, dass es ihnen an Tagen mit „schlechter Gesundheit“ schlecht geht wie Personen ohne chronische Erkrankung.2 Insgesamt entfallen 83 % der US-Gesundheitsausgaben auf 48 % der nicht-institutionalisierten Bevölkerung mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen.9 Jeder zusätzliche Fortschritt, der durch ambulante Maßnahmen erzielt wird und die Ergebnisse verbessert, kann sich erheblich auf die Gesundheitskosten auswirken.
Auswirkung der Deckung. Vergleicht man die Versicherten mit denjenigen, die keinen Krankenversicherungsschutz haben, so sind die Kosten für die Gesundheitsversorgung bei den Nichtversicherten unverhältnismäßig höher. Während 74 % der Ausgaben der privaten Krankenversicherung auf 45 % der chronisch Kranken entfallen, entfallen 72 % aller Ausgaben für die Gesundheitsversorgung der Nichtversicherten auf 31 % der Patienten mit chronischen Erkrankungen, und 83 % der Medicaid-Ausgaben entfallen auf 40 % der nicht-institutionalisierten Leistungsempfänger mit chronischen Erkrankungen.9 Obwohl die Mehrheit der chronisch Kranken krankenversichert ist (in erster Linie aufgrund des öffentlichen Versicherungsschutzes), belasten ihre höheren Ausgaben die Zahlungsfähigkeit für die Gesundheitsversorgung erheblich. Obwohl 45 % der Patienten im Laufe der Zeit schrittweise Zahlungen leisten, nehmen 16 % einen Kredit aus ihrer Rentenkasse auf, 11 % nehmen Mittel aus dem Ausbildungsfonds ihres Kindes und 8 % melden Konkurs an.9
Komorbide Erkrankungen. Patienten mit mehreren chronischen Krankheiten haben ein erhöhtes Risiko für Krankenhausaufenthalte und benötigen mehr Medikamente. Wie in Abbildung 2 zu sehen ist, lösen Patienten mit drei chronischen Erkrankungen im Durchschnitt 25,4 Rezepte pro Jahr ein,9 was zu höheren Ausgaben führt. Insgesamt belaufen sich die durchschnittlichen jährlichen Ausgaben für die Gesundheitsfürsorge für Personen mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen auf 827 US-Dollar, verglichen mit 505 US-Dollar pro Jahr für alle Amerikaner. Der größte Teil der Ausgaben für Patienten mit chronischen Erkrankungen entfällt auf verschreibungspflichtige Medikamente, während Patienten ohne chronische Erkrankungen am meisten für zahnärztliche Behandlungen ausgeben.9 Patienten ab 65 Jahren mit drei oder mehr chronischen Erkrankungen geben etwa 650 Dollar pro Jahr für Medikamente aus, verglichen mit 110 Dollar für Patienten ohne chronische Erkrankungen und 225 Dollar für Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung. Unterdessen geben Patienten unter 65 Jahren mit drei chronischen Erkrankungen fast 450 Dollar pro Jahr für Medikamente aus, verglichen mit weniger als 50 Dollar für Patienten ohne chronische Erkrankungen und 110 Dollar für Patienten mit einer chronischen Erkrankung.15 Abbildung 3 zeigt die Gesamtausgaben für die Gesundheitsfürsorge auf der Grundlage der Anzahl der chronischen Erkrankungen.
Arbeitgeber und chronische Erkrankungen
Mitarbeiter mit chronischen Erkrankungen oder solche, die ein enges Familienmitglied mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen haben, stellen eine enorme Belastung für die Arbeitgeber dar, wobei die Auswirkungen über die direkten medizinischen Kosten hinausgehen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist die verringerte Produktivität, die sich aus den erforderlichen Fehlzeiten zur Pflege chronisch Kranker ergibt, eine direkte Kostenbelastung für die Arbeitgeber. Wie aus der Tabelle hervorgeht, ist die Wahrscheinlichkeit, dass chronisch Kranke über schlechte Gesundheitstage berichten, doppelt so hoch wie bei der Allgemeinbevölkerung. Nahezu 1 von 4 Patienten mit koronarer Herzkrankheit berichtet über 20 oder mehr dieser Tage mit schlechtem Gesundheitszustand, ebenso wie 22 % der Patienten mit Diabetes und 21 % der Patienten mit Depressionen.2 Dies wirkt sich auf die Arbeitgeberkosten im Zusammenhang mit Fehlzeiten aus.
Es wirkt sich auch auf die Arbeitgeberkosten im Zusammenhang mit Präsentismus aus, der als Auswirkung eines Gesundheitszustands auf die Arbeitsleistung definiert ist.16 So kann beispielsweise jemand mit Depressionen zur Arbeit gehen, aber aufgrund seiner Krankheit nur wenig leisten. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass Präsentismus zu wenig berichtet wird und möglicherweise einen größeren Anteil an den gesamten indirekten Arbeitsplatzkosten für medizinische Erkrankungen ausmacht als bisher angenommen.17
Collins et al., die zwischen Juli und September 2002 eine Online-Gesundheitsumfrage unter 7797 Arbeitnehmern von Dow Chemical durchführten, stellten fest, dass die Fehlzeiten während des vierwöchigen Erhebungszeitraums je nach chronischer Erkrankung zwischen 0,9 und 5,9 Stunden variierten, während die Beeinträchtigung der Arbeitsleistung zwischen 17,8 % und 36,4 % lag. Die meisten Fehlzeiten und Arbeitsbeeinträchtigungen gab es bei denjenigen, die über Depressionen, Angstzustände oder emotionale Störungen (36,4 %) oder Atemstörungen (23,8 %) berichteten. Außerdem gilt: Je mehr chronische Erkrankungen, desto höher die Zahl der Fehlzeiten und der Grad der Arbeitsbeeinträchtigung.16
Die Kosten für Präsentismus gelten heute als die größte Komponente der Arbeitgeberkosten für chronische Erkrankungen, sogar höher als die direkten medizinischen Kosten. So schätzten Forscher, dass Präsentismus Dow Chemical im Durchschnitt (2002 Dollar) 6721 Dollar pro Mitarbeiter oder 6,8 % seiner gesamten Arbeitskosten für die gesamte US-Belegschaft kostete.16
Schlussfolgerung
Schwache Bevölkerungsgruppen, die als Personen mit einem höheren Risiko für einen schlechten Gesundheitszustand und Zugang zur Gesundheitsversorgung definiert sind, weisen erhebliche Ungleichheiten in Bezug auf Lebenserwartung, Zugang zu und Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, Morbidität und Mortalität auf. Ihre gesundheitlichen Bedürfnisse sind komplex und überschneiden sich mit den sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen, denen sie ausgesetzt sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Bevölkerungsgruppe an einer oder mehreren körperlichen und/oder psychischen Erkrankungen leidet, ist hoch.
Da viele Patienten mit chronischen Krankheiten zu kämpfen haben, verursachen sie nicht nur unverhältnismäßig hohe Kosten für die privaten und öffentlichen Krankenversicherungen, sondern wirken sich auch auf die Arbeitgeber aus, da die Fehlzeiten- und Anwesenheitsquote steigt. Es wird erwartet, dass die Zahl der Patienten mit chronischen Erkrankungen in den nächsten 24 Jahren um 37 % steigen wird,12 was eine erhebliche Belastung für die bestehenden Gesundheitssysteme darstellt, zumal der Zustand dieser Bevölkerungsgruppe durch bestehende soziale und wirtschaftliche Risikofaktoren noch verschlimmert wird.
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2. Robert Wood Johnson Foundation. Ein Porträt der chronisch Kranken in Amerika, 2001. Verfügbar unter: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Zugriff am 2. August 2006.
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