Kuvaus
Kliininen haastattelu on yleisin menetelmä terveystiedon hankkimiseksi. Kun henkilö tai hänen nimetty edustajansa pystyy kommunikoimaan tehokkaasti, kliininen haastattelu on arvokas keino saada tietoa.
Terveyshistorian muodostavat tiedot voidaan hankkia henkilön aiemmista tiedoista, henkilöltä itseltään tai joissakin tapauksissa merkittäviltä toisilta henkilöiltä tai hoitajilta. Anamneesin ottamisen syvyyteen ja pituuteen vaikuttavat sellaiset tekijät kuin käynnin tarkoitus, valituksen tai tilan kiireellisyys, henkilön halukkuus tai kyky antaa tietoja ja ympäristö, jossa tietoja haetaan. Olosuhteiden salliessa anamneesi voi olla kokonaisvaltainen ja kattava, mutta toisinaan on mahdollista tarkastella vain pintapuolisesti olennaisimpia seikkoja. Tapauksissa, joissa anamneesin keräämistä on lyhennettävä, anamneesissa keskitytään henkilön lääketieteellisiin kokemuksiin.
Terveyskertomukset voidaan järjestää monin eri tavoin. Usein organisaatio, kuten sairaala tai klinikka, tarjoaa lomakkeen, mallin tai tietokonetietokannan, joka toimii oppaana ja dokumentointivälineenä anamneesia varten. Yleensä anamneesissa käsitellään ensimmäiseksi tunnistetietoja.
Identifioiviin tai demografisiin perustietoihin kuuluvat esimerkiksi seuraavat seikat:
- nimi
- sukupuoli
- ikä
- syntymäaika
- ammatti
- perherakenne tai asumisjärjestelyt
- lähetteen lähde
Kun perustunnistetiedot on kerätty, anamneesi käsittelee laajennetusti ja yksityiskohtaisemmin tämänhetkisen käyntikerran syytä. Käynnin syystä käytetään joskus nimitystä päävaiva tai esillä oleva vaiva. Kun käynnin syy on selvitetty, pyydetään lisätietoja kysymällä yksityiskohtia, jotka antavat täydellisemmän kuvan tämänhetkisestä kliinisestä tilanteesta. Esimerkiksi kivun kohdalla olisi kirjattava sellaiset seikat kuin sijainti, kesto, voimakkuus, käynnistävät tekijät, pahentavat tekijät, lievittävät tekijät ja liitännäisoireet. Kokonaiskuvaa tai tarinaa, joka liittyy päävaivaan, kutsutaan usein tämänhetkiseksi sairaushistoriaksi (HPI).
Järjestelmien tarkastelu on hyödyllinen menetelmä lääketieteellisten tietojen keräämiseksi järjestelmällisesti. Tämä katsaus on sarja kysymyksiä henkilön nykyisistä ja aikaisemmista lääketieteellisistä kokemuksista. Se etenee yleensä yleisistä tiedoista erityisiin tietoihin. Asiaankuuluvien päivämäärien perusteellinen kirjaaminen on tärkeää, jotta voidaan määritellä aiempien sairauksien tai tapahtumien yhteys nykyiseen tilaan. Järjestelmien tarkastelu tapahtuu tyypillisesti päästä varpaisiin -järjestyksessä.
Luokkien nimet järjestelmien tarkastelussa voivat vaihdella, mutta ne koostuvat yleensä seuraavan luettelon muunnelmista:
- pää, silmät, korvat, nenä, kurkku (HEENT)
- sydän- ja verenkiertoelimistö
- hengityselimistö
- ruoansulatuskanava
- virtsaelimistö
- sukupuolielimet (genitourinary)
- sisäelimistö (iho)
- liikuntaelimistö, mukaan lukien nivelet
- endokriininen
- hermosto, mukaan lukien sekä keskus- että ääreisosat
- henkinen, mukaan lukien psykiatriset ongelmat
Aiempaan ja nykyiseen sairaushistoriaan sisältyvät tiedot henkilön käyttämistä lääkkeistä sekä allergioista, sairauksista, sairaalahoitojaksoista, toimenpiteistä, raskauksista, ympäristötekijöistä, kuten altistumisesta kemikaaleille, myrkyille tai syöpää aiheuttaville aineille, ja terveyden ylläpitotottumuksista, kuten rintojen tai kivesten omatoimisesta tutkimisesta tai rokotuksista.
Esimerkki kysymyssarjasta voisi olla seuraava:
- Miten korvasi voivat?
- Onko sinulla ongelmia kuulon kanssa?
- Onko sinulla koskaan ollut ongelmia korviesi tai kuulosi kanssa?
Jos henkilö ilmoittaa, että hänellä on ollut kuulovaikeuksia, tämä herättää lisäkysymyksiä lääkkeistä, leikkauksista, toimenpiteistä tai niihin liittyvistä ongelmista, jotka liittyvät nykyiseen tai aiempaan tilaan.
Tunnistetietojen, päävaivojen ja järjestelmien tarkastelun lisäksi kattavaan terveyshistoriaan sisältyvät myös sellaiset tekijät kuin henkilön perhe- ja sosiaalinen elämä, perheen sairaushistoria, mielenterveydelliset tai emotionaaliset sairaudet tai stressitekijät, haitalliset tai suotuisat tottumukset, kuten tupakointi tai liikunta , sekä kullekin yksilölle merkitykselliset kulttuuriin, seksuaalisuuteen ja hengellisyyteen liittyvät näkökohdat. Kliinikot myös räätälöivät haastattelutyylinsä haastateltavien iän, kulttuurin, koulutustason ja asenteiden mukaan.