I. Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.
Disseminoitunut gonokokki-infektio (DGI) on yleinen syy akuuttiin polyartriittiin, polyartriittiin tai oligoartriittiin terveillä nuorilla potilailla. Tippuri on toiseksi yleisin tartuntatauti Yhdysvalloissa. Se on merkittävä syy lantionpohjan tulehdussairauksiin, jotka voivat johtaa hedelmättömyyteen ja kroonisiin lantionpohjakipuihin. Gonokokki-infektioiden uskotaan helpottavan ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) tarttumista.
II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on disseminoitunut tippuri?
DGI esiintyy kahtena oireyhtymänä: 1) bakteeriperäinen muoto, johon kuuluu tenosynoviitin, dermatiitin ja polyartriittien triadi ilman märkivää niveltulehdusta, ja 2) septinen niveltulehdusmuoto, jolle on ominaista märkivä niveltulehdus ilman siihen liittyviä ihovaurioita. Monilla potilailla on molempien oireyhtymien päällekkäisiä piirteitä. Aika infektiosta kliinisiin oireisiin voi vaihdella 1 päivästä 3 kuukauteen.
A. Anamneesi Osa I: Mallin tunnistaminen:
Tyypillinen DGI-potilas on nuori (alle 40-vuotias), ja hänellä on epäsymmetrisiä vaeltavia polyartriitteja, tenosynoviittia ja ihottumaa. Seksuaalista aktiivisuutta on yleensä esiintynyt äskettäin erityisesti naisilla kuukautisten, raskauden tai välittömän synnytyksen jälkeisen ajan aikana. Synnynnäinen tai hankittu komplementtipuutos sekä systeeminen lupus erythematosus, johon liittyy komplementtipuutos, voivat lisätä DGI:n kehittymisen riskiä. Ihomuutoksia voi esiintyä, kuten pieniä papuloita, märkärakkuloita tai rakkuloita, joilla on erytemaattinen pohja, erythema nodosum tai erythema multiforme.
B. Historia Osa 2: Esiintyvyys:
Maailmanlaajuisesti esiintyy vuosittain 2 miljoonaa Neisseria gonorrhoeae -tapausta. Vuonna 2013 Yhdysvalloissa raportoitiin CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) mukaan yli 330 000 tapausta. Tapausten todellisen määrän kyseisellä ajanjaksolla arvellaan olevan 820 000. Leviämistä voi esiintyä 0,5-3 prosentissa tapauksista. Naiset sairastuvat enemmän kuin miehet (3:1). Monilla sairastuneilla naisilla ei ollut aiempia infektio-oireita.
C. Anamneesi Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä disseminoitunutta tippuria
DGI voidaan sekoittaa bakteeriartriittiin (erityisesti meningokokkiartriittiin), hepatiitti B:hen, reaktiiviseen niveltulehdukseen, nivelreumaan, nivelpsoriaasiin, lupukseen, akuuttiin reumaattiseen kuumeeseen, infektioperäiseen endokardiittiin, akuuttiin HIV-infektioon ja sekundaariseen kupaan. Kliinikoiden tulisi myös harkita erotusdiagnoosissa parvovirusta, tuhkarokkoa, vihurirokkoa, eräitä arbovirusinfektioita, Lymen tautia sekä kihtiä ja muita kidesairauksia.
D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.
Fyysisen tutkimuksen tulee olla perusteellinen, ja se voi usein auttaa vahvistamaan diagnoosin. Tyypillisiä DGI:ssä havaittuja vaurioita ovat kivuttomat pienet papulat, märkärakkulat tai rakkulat, joilla on erytemaattinen pohja. Vaurioiden määrä voi vaihdella muutamasta jopa 50:een. Useimmilla potilailla on 2-10 leesiota. Muita iholöydöksiä voivat olla nokkosihottuma, erythema nodosum ja erythema multiforme. Ihomuutokset ovat ohimeneviä. Ne voivat kestää enintään 4 päivää ja häviävät hoidolla tai ilman hoitoa. Tuki- ja liikuntaelimistön tutkimuksessa voi ilmetä tenosynoviittia, joka voidaan tunnistaa jännetupen turvotuksesta ja liikekivusta. Nivelturvotusta voi esiintyä. Epäsymmetristä polyartriittia voi esiintyä. Yleisimpiä niveliä ovat ranteet, sormet, nilkat ja varpaat.
E. Mitä diagnostisia testejä olisi tehtävä?
Jos se on saatavilla ja validoitu testattavaa spesifistä näytettä varten, nukleiinihappojen amplifikaatiotesti (NAAT) on suositeltavin diagnostinen testi gonokokki-infektion (samoin kuin klamydiainfektion) varalta. NAAT-testillä voidaan testata näytteitä, jotka on kerätty kohdunkaulasta (naiset), emättimestä (naiset), virtsaputkesta (miehet) ja virtsasta (miehet ja naiset). Jos NAAT:ia ei ole saatavilla, viljely on suositeltavin vaihtoehto.
Veriviljely on yleensä positiivinen bakteeriperäisessä muodossa, kun taas nivelviljely on usein positiivinen septisessä niveltulehduksessa. Veri olisi viljeltävä rikastetussa liemiympäristössä. Synoviaalineste olisi viljeltävä Thayer-Martin-väliaineella. Asianomaisesta nivelestä on tehtävä niveltutkimus ja nesteen analyysi, mukaan lukien solujen lukumäärä, kiteiden analyysi ja viljely.
Nivelnesteen analyysin ja Thayer-Martin-väliaineella tehdyn viljelynäytteen lisäksi potilaalle, jolla on DGI:hen viittaavia oireita, on tehtävä iho-, nielu-, virtsaputki-, virtsaputki- (miehet), kohdunkaula- (naiset) ja peräsuolesta tehdyt viljelynäytteet Thayer-Martin-väliaineella. Raskaustesti tulisi tehdä.
Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi tilata diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?
Potilailla, joilla epäillään olevan DGI, on riski sairastua muihin sukupuoliteitse tarttuviin tauteihin, kuten HIV:hen ja kuppaukseen. Klamydiainfektion testaaminen ei ole tarpeen, koska DGI:n hoitoon tulisi sisältyä samanaikainen hoito mahdollisen Chlamydia trachomatis -infektion kanssa tapahtuvan samanaikaisen infektion varalta.
Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi tilata diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?
Radiologisiin nivelmuutoksiin voi kuulua turvotusta ja nivelturvotusta. Jos ruston tuhoutumista tai osteomyeliittiä esiintyy, DGI-diagnoosia on harkittava uudelleen. Ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen arvioitaessa turvonneita niveliä effuusion ja tulehduksen osoittamiseksi. Tenosynoviitti voidaan myös tunnistaa ultraäänellä.
F. Tähän diagnoosiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.
Ei mitään
III. Oletushoito.
Potilaita on hoidettava parenteraalisella antibioottihoidolla N. gonorrhoeae -bakteeria vastaan, jotta katetaan tietyssä yhteisössä havaittu resistenssi. Jos potilas kieltäytyy, yritetään silti antaa aloitusannos parenteraalisesti. N. gonorrhoeae -bakteerin resistenssi muille aineille kuin parenteraalisesti annosteltaville kefalosporiineille on laajalle levinnyt, minkä vuoksi suositellaan, että alkuhoitona käytetään keftriaksonia 1 gramma (g) vuorokaudessa tai jotakin muuta kolmannen sukupolven kefalosporiinia (spektinomysiiniä käytetään penisilliiniallergisille potilaille, ja sitä on saatavana Yhdysvaltojen ulkopuolella). Potilaiden, joilla on IgE-välitteinen yliherkkyysreaktio beetalaktaameille, on saatava desensitisaatio, jotta heitä voidaan hoitaa parenteraalisilla kefalosporiineilla.
Potilaat, joilla on DGI:n septinen niveltulehdusmuoto, vaativat 7-14 vuorokauden hoitoa sekä kyseessä olevan nivelen tyhjennystä toistuvalla neulanäytteellä tai kirurgisella tyhjennyksellä. Potilaat, joilla on bakteeriperäinen muoto, saattavat reagoida 3 päivän kuluessa hoidosta, ja tuolloin voidaan siirtyä suun kautta annettavaan hoitoon kefiksiimillä, siprofloksasiinilla tai muulla kinolonilla, jos viljelmät osoittavat täydellistä herkkyyttä tietylle antibiootille, ja jos näin ei tapahdu, parenteraalista hoitoa on jatkettava. Jos DGI:hen liittyy aivokalvontulehdus, hoitoa jatketaan 10-14 päivän ajan parenteraalisella hoidolla. Jos se komplisoituu endokardiitilla, potilaan on saatava vähintään 4 viikkoa parenteraalista hoitoa.
Potilaalle on annettava samanaikaista hoitoa 7 päivän doksisykliinikuurilla 100 milligrammaa (mg) kahdesti päivässä tai yksi annos atsitromysiiniä 1 g mahdollisen samanaikaisen Chlamydia trachomatis -infektion varalta. Vältä doksisykliinin käyttöä raskaana oleville naisille.
A. Välitön hoito.
Välittömään hoitoon tulisi kuulua:
-
Mahdollisten nivelvuotojen tähystys
-
Veriviljelyt käyttäen rikastettua liemialustaa eikä natriumpolyanetolisulfonaattia, joka estää neisseriaalista kasvua
-
Viljelyt mahdollisista infektiokohteista käyttäen Thayer-Martinin elatusaineita (nivelkierukka, ihovaurio, virtsaputki, kohdunkaula, nielu ja peräsuoli)
-
sopiva antibioottihoito
B. Fyysinen tutkimus Vinkkejä hoitoa ohjaamaan.
Huolellinen ihotutkimus klassisten leesioiden tunnistamiseksi voi auttaa johtamaan oikeaan diagnoosiin.
C. Laboratoriokokeet, joilla seurataan hoitovastetta ja hoidon mukauttamista.
Kertaluonteinen niveltutkimus on tarpeen niille potilaille, joilla on DGI:n septinen niveltulehdusmuoto. Jos potilaalla on edelleen effuusiota, voimakasta nivelkipua, kuumetta tai kohonneita valkosolujen (WBC) pitoisuuksia, potilas saattaa tarvita artroskooppista tai avokirurgista tyhjennystä.
D. Pitkän aikavälin hoito.
Potilaan kaikki seksikumppanit on hoidettava, vaikka ne olisivat oireettomia. Jos oireinen, hoidetaan kuten DGI:tä. Oireettomien potilaiden on saatava keftriaksonia 125 mg lihaksensisäisesti (IM) tai kefiksiimiä 400 mg per os (PO) 7 päivän ajan ja klamydiakoinfektiohoitona yksi annos atsitromysiiniä 1 g suun kautta tai doksisykliiniä 100 mg PO kahdesti päivässä.
E. Hoidon yleiset sudenkuopat ja haittavaikutukset
Potilailla, joilla on DGI, voi olla klamydia-, syfilis- ja/tai HIV-yhteisinfektio. Mahdollisen klamydian aiheuttaman samanaikaisen infektion hoito on tavanomaista. Potilaat on arvioitava HIV:n, kupan ja laittomien huumeiden käytön varalta.
DGI:n alkuhoito on jokin seuraavista:
-
Ceftriaksoni 1 g vuorokaudessa laskimoon (IV)/(IM) 24 tunnin välein
-
Cefotaksiimi 1 g IV 8 tunnin välein
-
Ceftizoksiimi 1 g IV 8 tunnin välein
-
Spectinomysiini 2 g IM 12 tunnin välein, jos kyseessä on penisilliini-…allergisille potilaille (tämä lopetettiin Yhdysvalloissa vuonna 2006, mutta on saatavilla muissa maissa)
Hoitaa DGI:tä parenteraalisesti 24-48 tuntia kliinisten oireiden paranemisen jälkeen, vaihda sitten, jos viljelmät osoittavat herkkyyttä suun kautta otettavalle aineelle, kuten kefiksiimille 400 mg kahdesti vuorokaudessa, siprofloksasiinille 500 mg kahdesti vuorokaudessa, doksisykliinille 100 mg kahdesti vuorokaudessa (jos ei ole raskaana) tai amoksisilliinille 500 mg neljä kertaa vuorokaudessa 7-10 päivän ajan.
IV. Hoito liitännäissairauksien kanssa
Liitännäissairaudet eivät vaadi muutoksia DGI:n tavanomaiseen hoitoon. Mahdolliset DGI:n aiheuttamat komplikaatiot on esitetty jäljempänä olevissa kohdissa.
A. Munuaisten vajaatoiminta.
Embolia munuaisiin voi syntyä, jos harvoin esiintyvä komplikaatio gonokokkiendokardiitti ilmenee.
B. Maksan vajaatoiminta.
Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymä tai gonokokkiperihepatiitti ilmenee akuuttina vatsakipuna, johon liittyy maksan arkuus tunnusteltaessa ja kohonneet maksan toimintakokeet. Se voi johtua hematogeenisesta leviämisestä, jota nähdään enemmän miehillä, tai infektion leviämisestä retroperitoneaalisen lymfaattisen järjestelmän kautta NAAT:ia voidaan käyttää munanjohtimet naisilla.
C. Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta
Ennen DGI:n antibioottihoitoa esiintyi gonokokkiendokardiittia, ja se muodosti neljänneksen bakteeriendokardiittitapauksista. Nyt gonokokkiendokardiitti on harvinainen, mutta komplikaatiot voivat olla vakavia. Potilailla voi olla lukuisia ihovaurioita sekä embolioita eri alueilla, kuten aivoissa, munuaisissa ja raajoissa. Harvoin potilaille voi kehittyä sydänlihastulehdus, sydänpussitulehdus, kitkahiertymä ja sydänpussineste, joka on luonteeltaan märkivää.
D. Sepelvaltimotauti tai perifeerinen verisuonitauti
Potilaalle voi kehittyä embolioita raajoihin gonokokkiendokardiitin seurauksena, joka on harvinainen DGI:n komplikaatio.
E. Diabetes tai muut endokriiniset ongelmat
Ei ole
F. Pahanlaatuinen sairaus
Ei ole
G. Immunosuppressio (HIV, krooniset steroidit jne.).
Ei ole
H. Primaarinen keuhkosairaus (COPD, astma, ILD)
Ei ole
I. Ruoansulatuskanavan tai ravitsemuksen ongelmat
Ei mitään
J. Hematologiset tai hyytymisongelmat
Ei mitään
K. Dementia tai psykiatriset sairaudet/hoito
Ei mitään
A. Sairaalahoidon aikaiset uloskirjautumisharkinnat.
Sairaalahoidon aikana, jos potilas on edelleen kuumeinen tai oireet jatkuvat antibioottihoidosta huolimatta, diagnoosi on kyseenalaistettava tai potilas saattaa tarvita kyseessä olevan nivelen kirurgista tyhjennystä nivelen tuhoutumisen estämiseksi.
B. Odotettavissa oleva hoitoaika.
Vähintään 2-3 päivää, jotta vanhempien hoitoa voidaan jatkaa 24-48 tuntia kliinisten oireiden häviämisen jälkeen.
C. Milloin potilas on valmis kotiutumaan.
Potilas voidaan kotiuttaa 1-2 päivää oireiden häviämisen jälkeen.
D. Klinikkaseurannan järjestäminen
Potilasta on seurattava avohoidossa 1 viikko antibioottihoidon päättymisen jälkeen.
Milloin klinikkaseuranta on järjestettävä ja kenen kanssa?
Seuranta on järjestettävä viikon kuluttua antibioottihoidon päättymisestä, ja aiemmat kulttuuripositiiviset kohdat on viljeltävä uudelleen. Potilaan tulisi käydä ortopedillä infektoituneen nivelen arviointia ja jatkohoitoa varten.
Mitä testejä olisi tehtävä ennen kotiutumista, jotta klinikan ensikäynti olisi paras mahdollinen?
Potilaalle olisi ennen kotiutumista tehtävä HIV- ja kuppa-arviointi.
Mitä testejä olisi tilattava avohoidossa ennen klinikkakäyntiä tai klinikkakäynnin päivänä.
Ei niitä ole.
E. Sijoitukseen liittyvät näkökohdat.
Ei mitään
F. Ennuste ja potilasneuvonta.
Ennuste on hyvä. Potilaita on ohjeistettava tarpeesta estää uudelleen tartunta käyttämällä kondomeja ja spermisidiä.
A. Keskeiset indikaattoristandardit ja dokumentointi.
N/A
B. Asianmukainen ennaltaehkäisy ja muut toimenpiteet uusintatartuntojen ehkäisemiseksi.
DGI:n uusintatartuntojen välttämiseksi potilaita olisi koulutettava keinoista ehkäistä sukupuolitauteja.
VII. What’s the evidence?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. ”Emergence and spread of drug resistant ”. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. ”Gonococcal and nongonococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” and emerging resistance to extended spectrum cephalosporins”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. ”Reumatologia”. 2014.
Rice, PA. ”Gonokokkiartriitti (disseminoitunut gonokokki-infektio)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. ”Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. s. 1
Lancaster, J. ”Update on treatment options for gonococcal infections”. Farmakoterapia. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. ”Gonokokkiartriitti lisääntyvän penisilliiniresistenssin aikakaudella. Presentations and outcomes in 41 recent cases (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. ”Disseminoitunut gonokokki-infektio: 49 potilaan prospektiivinen analyysi ja katsaus patofysiologiaan ja immuunimekanismeihin”. Medicine. vol. 62. Nov. 1983. pp. 395