Miksi jotkut lääketieteelliset innovaatiot leviävät hitaasti? Sallikaa minun muistuttaa teitä Bostonin ensimmäisestä julkisesta anestesian esittelystä, jossa käytettiin ”Letheonia”. Keksintö ”sisäänhengityksen aiheuttamasta tunnottomuudesta” julkaistiin Boston Medical and Surgical Journal -lehdessä vuonna 1846 . Eetteri tunnistettiin tämän anesteettisia vaikutuksia välittävän ihmeellisen kaasun tärkeimmäksi ainesosaksi. Jopa ilman sähköpostia, sosiaalista mediaa tai muita nykyaikaisia viestintämenetelmiä tämä innovatiivinen havainto levisi nopeasti kaikkialle maailmaan, ja kirurgit käyttivät sitä maailmanlaajuisesti vain muutamia viikkoja myöhemmin.
Infektio oli tuolloin toinen kirurgian suuri uhka. Vuonna 1867 Joseph Lister julkaisi British Medical Journal -lehdessä, että karbolihapon käyttö käsien ja leikkauskentän puhdistukseen vähensi silmiinpistävästi infektioiden ja infektioon liittyvien kuolemien määrää leikkauksen jälkeen . Teoria mikrobeihin liittyvistä infektioista leikkauksen jälkeen vaikutti kuitenkin epäloogiselta, ja rehellisesti sanottuna meidän on kamppailtava infektioihin liittyvien komplikaatioiden kanssa vielä nykyäänkin. Mitkä ovat erot? Eetterillä toteutettu anestesia taisteli yhtä näkyvää haastetta vastaan (välitön kipu kirurgisen toimenpiteen jälkeen), kun taas karbolihappo taisteli näkymätöntä, monimutkaisempaa ongelmaa vastaan. Lisäksi molemmat innovaatiot paransivat potilaiden turvallisuutta ja mukavuutta, mutta vain toinen paransi lääkärien työympäristöä: anestesia muutti leikkaussalin rauhalliseksi ja keskittyneeksi työtilaksi. Ennen vanhaan huutavat potilaat pakotettiin pureskelemaan pyyhettä.
”Akuuttia kipua” ei esiinny ainoastaan leikkaussalissa, vaan se on myös yksi yleisimmistä päivystyspoliklinikalle tulevien potilaiden päävaivoista, joka koskee jopa 70 prosenttia potilaista . Vaikka kipupotilaiden nopea ja tehokas kivunhoito vaikuttaa itsestään selvältä, useissa tieteellisissä julkaisuissa on raportoitu riittämättömästä kivunhoidosta päivystyspoliklinikalla yleensä . Kipua pidetään niin tärkeänä, että sitä on kutsuttu ”viidenneksi elintärkeäksi merkiksi”, ja akuutin kivun hoito on kipuoireyhtymäkohtaista ja potilaskohtaista, ja siinä käytetään – silloin kun se on mahdollista – multimodaalista lähestymistapaa, joka sisältää lääkkeettömiä ja farmakologisia toimenpiteitä .
Verrattavissa raportoituun tilanteeseen infektioiden ehkäisyssä leikkauksen aikana vanhoina aikoina, esittelevien hoidonhakijoiden kipu ei näy terveydenhuollon ammattilaisille. Lisäksi kivunhoito päivystyspoliklinikalla on monimutkaista, ja siihen vaikuttavat hoitajien ja asianomaisten potilaiden kulttuuriset ja yksilölliset uskomukset (taulukko 1). Koska kivunhoito on monimutkaista kiireisessä päivystysympäristössä, järjestelmällinen, standardoitu lähestymistapa organisaatiossa vaikuttaa lupaavalta. Useita vuosikymmeniä sitten sveitsiläiset tutkijat julkaisivat pettymyksen tuottavia tuloksia kansallisesta tutkimuksesta, joka osoitti, että vain noin puolet päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnasta sai muodollista koulutusta kivunhoidosta, vain 14 % päivystyspoliklinikoista käytti validoitua kivunarviointivälinettä ja <5 %:lla laitoksista oli kivunhoitoprotokolla .
Taulukko 1
Enablers and barriers for best practice of pain management in the emergency department .
| Terveydenhuoltojärjestelmän taso | Edistäjät | Esteet | |
|---|---|---|---|
| Terveydenhuoltojärjestelmä | Akuutin kivun hoitoa koskevat strukturoidut koulutusohjelmat | Järjestelmän…Resurssien puute Poliittisesti ohjattu muutos, joka johtaa kilpaileviin prioriteetteihin Lainsäädännölliset vaatimukset päivystyspoliklinikan kliiniselle käytännölle |
|
| Sairaala (organisaatio) | Vahvan näyttöpohjan tarjoaminen muutokselle Organisaatio helpottaa kaikkien henkilöstötasojen sitoutumista |
Sairaala | -Resurssien puute koko organisaatiossa Päivystyspoliklinikalle annetut ohjeet vastauksena poliittisesti motivoituneeseen muutokseen tai haittatapahtumiin Analgesian antamiseen liittyvät prosessit ja lainsäädännölliset vaatimukset Organisaatiokulttuuri vastustaa muutosta |
| Päivystyspoliklinikan työryhmä | Ylempien toimihenkilöiden kohdistaminen. muutosjohtajiksi Vahvan näyttöpohjan tarjoaminen muutokselle Kivunhoitoon erikoistuneen kliinikon läsnäolo Kattava koulutuspaketti, joka toimitetaan koko tiimille |
Resurssien ja ajan puute muutoksen tehokkaaseen hallintaan Sairaalan kiireinen toimintaympäristö Itse-yksittäisten lääkäreiden itsesäätelykäytännöt Potilaiden odotukset hoidosta |
|
| Yksittäinen ensihoidon ammattihenkilö | Yksittäisten ylempien lääkäreiden sitoutuminen muutokseen Vahva näyttöön perustuva perusta Positiivinen lopputulos Kattava koulutuspaketti, joka on suunnattu kaikille yksittäisille lääkäreille |
Koulutus akuutin kivun arvioinnissa ja hoidossa on vähäistä Aika ei riitä ohjeiden tarkistamiseen ja parhaiden käytäntöjen johdonmukaiseen soveltamiseen Kiireitä, kiireinen ja stressaava päivystysympäristö Muutosvastarinta, joka johtuu siitä, että kliinikon luottamus nykyiseen käytäntöön on suuri Potilaiden odotukset hoidosta |
|
| Potilaat | Rakenteellinen valistaminen kampanjat | Potilaiden odotukset ja terveydentila Uskomukset Ahdistus toimenpiteistä ja hoidosta |
ED = päivystysosasto
Taulukko muokattu ja täydennetty osoitteesta .
Bourgeois ym. esittävät nyt ilahduttavia seurantatuloksiaan akuutin kivunhoidon rakenteesta ja organisoinnista sveitsiläisissä päivystyspoliklinikoissa . Tämän tärkeän artikkelin kirjoittajia on syytä onnitella heidän vaikuttavasta työstään. Bourgeois et al. osoittavat edustavassa kansallisessa tutkimuksessaan (vastausprosentti 84 %), että asianmukaisen kivunhoidon perusta on käytettävissä lähes kaikissa sveitsiläisissä päivystyspoliklinikoissa: kivun voimakkuus voidaan arvioida kaikilta sveitsiläisiin päivystyspoliklinikoihin saapuvilta potilailta, ja yli kahdessa kolmasosassa päivystyspoliklinikoita sovelletaan sairaanhoitajan käynnistämää kipuprotokollaa. Lääkäreille tarkoitetut kipuprotokollat ovat käytettävissä yli 75 prosentissa laitoksista ja analgesia- ja sedaatioprotokolla yli puolessa laitoksista. Käyttöönottoaste on korkeampi yliopistosairaaloissa ja suuremmissa kunnallisissa sairaaloissa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että useimmissa sveitsiläisissä päivystyspoliklinikoissa on viime vuosina toteutettu huomattavia parannuksia kivunhoidon institutionaalisessa perustassa. Näihin parannuksiin on useita syitä, kuten suurempi tietoisuus kivunhallinnasta, laadunparannusohjelmat, potilaiden muuttuneet odotukset ja monet muut tekijät, joita kirjoittajat käsittelivät perusteellisesti käsikirjoituksessa. Lisäksi uskon vahvasti, että sveitsiläisten sairaaloiden ensihoidon rakenteelliset ja organisatoriset muutokset viime vuosina ovat vaikuttaneet vahvasti siihen, että akuuttihoitoa, myös akuutin kivunhoitoa, on lähestytty entistä ammattimaisemmin ja standardoidummin. Lisäksi ensihoidon sairaanhoitajien ammatillinen koulutus ja ensihoitolääkäreiden erikoistuminen voivat heijastaa ensihoidon yleistä parantumista Sveitsissä. Paremman kivunhoidon valtakunnallisen muodollisen perustan esittäminen kuvastaa kuitenkin vain yhtä puolta potilaskeskeisestä kivunhoidosta. Siksi olisi erittäin kiinnostavaa tietää, onko kivunhoito todella parantanut vuodeosastohoitoa päivittäisessä kliinisessä käytännössä. Tätä rajoitusta on jo käsitelty perusteellisesti käsikirjoituksessa .
Mitkä voisivat olla arvokkaita seuraavia vaiheita erinomaisen kivunhoidon saavuttamiseksi päivystyspoliklinikoilla? Pyrkimys arvioida ja arvioida potilaiden kipua – esimerkkinä markkinointitermi ”kipu viidentenä elintärkeänä merkkinä”. – on paljastanut vakavia puutteita palveluntarjoajien koulutuksessa ja koulutuksessa kivun arvioinnissa ja hoidossa, joita ei ole koskaan ollut tarkoituskaan . Tällä hetkellä potilaat ja lääkärit pitävät kipua pelkästään ”aistielämyksenä”. Siksi laajalti hyväksytty uskomus on, että kipulääkkeiden määräämisellä voidaan hallita tätä ei-toivottua epämiellyttävää tuntemusta. Tätä näkemystä kuvastaa opioidilääkkeiden määräämisen nopea lisääntyminen päivystyspoliklinikoilla ja muiden akuuttien terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien toimesta edellisinä vuosikymmeninä . Opioidien määräämisen lisääntymiseen on kuitenkin liittynyt myös reseptilääkkeisiin liittyvien tahattomien kuolemantapausten lisääntyminen . On huomattava, että opioidien määräämistä on vähennetty päivystyspoliklinikoilla viime vuosina Yhdysvalloissa, ja on olemassa uusia ohjelmia opioidilääkityksen välttämiseksi akuuteissa tiloissa, kuten kalifornialaisen kunnallisen sairaalan ALTO-ohjelma . Lisäksi ennen opioidien määräämistä on otettava huomioon haittariskit ja neuvottava potilaita vakavista haittavaikutuksista, kuten sedaatiosta, hengityslamasta, toleranssin ja hyperalgesian riskistä sekä mahdollisesta opioidien käyttöhäiriön riskistä.
On houkuttelevaa väittää, että meidän olisi hyväksyttävä, että kipu ei ole pelkästään aistikokemus, vaan se on monimutkaisempi arvioida, arvioida ja hallita kuin alun perin oletettiin . Lisäksi nykyisiä tietoja ja taitoja riittävästä kivunhoidosta olisi parannettava edelleen . Siksi kehotan voimakkaasti kiinnittämään enemmän huomiota kipukoulutukseen ja -valmennukseen kaikissa terveydenhuollon ammattiryhmissä. Lisäksi potilaille ja heidän omaisilleen suunnatut valistuskampanjat auttaisivat suuresti parantamaan tietämystä ja muuttamaan odotuksia, jotta potilaiden tarpeisiin voitaisiin vastata asianmukaisesti (taulukko 1). Tarvitaan kulttuurin muutosta siinä, miten lääkärit ja yleisö suhtautuvat kipuun ja sen hoitoon, jotta voidaan parantaa pyrkimyksiä ”ehkäistä, arvioida, hoitaa ja ymmärtää paremmin kaikenlaista kipua”. Bourgeois et al. ovat arvioineet ja raportoineet asianmukaisen kivunhoidon institutionaalisesta ja muodollisesta perustasta Sveitsissä sekä kannustaneet kaikkia ensihoidon tarjoajia parantamaan edelleen akuutin kivun hoitoa vuodeosastolla.