La hemorragia supracoroidea puede producirse por una cirugía intraocular incisional y ocasionalmente por un traumatismo, y puede causar una morbilidad ocular importante. Puede ocurrir de forma intraoperatoria o postoperatoria. Aunque no existe un protocolo de manejo estándar, en este artículo describimos las perlas que hemos encontrado útiles en el manejo de los ojos con esta condición. Las consideraciones clave son la detección precoz, el tratamiento médico optimizado con un seguimiento estrecho y la cirugía mínimamente invasiva en el momento adecuado, en algunos casos. Un tratamiento exitoso aumenta las posibilidades de recuperación visual.
Figura 1. Ecografía B-scan de desprendimientos de coroides hemorrágicos aposicionales con coágulo parcialmente licuado.
Detección precoz
Los desprendimientos de coroides hemorrágicos pueden identificarse mediante el examen del fondo de ojo o en la ecografía B-scan. Las principales características clínicas que deben evaluarse son si existen desprendimientos de coroides aposicionales (figura 1) y, con menor frecuencia, si la presión intraocular (PIO) está elevada como consecuencia del cierre del ángulo. En ausencia de estos hallazgos, está indicado el tratamiento médico que se describe a continuación. La presencia de desprendimientos de coroides aposicionales o de glaucoma de ángulo cerrado aumenta la probabilidad de requerir cirugía. Si se requiere cirugía, el manejo médico sigue siendo crítico hasta que se produzca el drenaje quirúrgico.
MANEJO MÉDICO OPTIMIZADO
No hay grandes ensayos aleatorios que apoyen enfoques específicos para el manejo médico. Para los ojos con desprendimientos de coroides focales o no aposicionales, la cicloplejía y las dosis altas de esteroides tópicos suelen tratar eficazmente la inflamación y las molestias del paciente y conducen a la resolución del desprendimiento de coroides en varias semanas. La gabapentina oral, los esteroides orales y la inyección subtenoniana de esteroides también se han utilizado con diversos grados de éxito.
Los pacientes que reciben tratamiento médico siguen necesitando un seguimiento regular. Algunos médicos recomiendan suspender temporalmente los anticoagulantes sistémicos y animar a los pacientes a que eviten actividades que induzcan la maniobra de Valsalva o aumenten la presión arterial hasta que se resuelva la hemorragia coroidea.
DEBATE
– La hemorragia supracoroidea es una complicación potencial de la cirugía intraocular incisional que puede causar una morbilidad ocular significativa.
– Aunque no existe un protocolo de tratamiento estándar, un tratamiento satisfactorio aumenta las posibilidades de recuperación visual.
– Si el ojo requiere una intervención quirúrgica, ésta debe programarse adecuadamente y ser mínimamente invasiva.
TIMACIÓN DE LA CIRUGÍA
Los objetivos de la intervención quirúrgica incluyen el drenaje de la hemorragia del espacio supracoroidal y el mantenimiento de la anatomía ocular normal tras la cirugía. La recomendación clásica ha sido esperar de 10 a 14 días para permitir la licuefacción de cualquier coágulo antes del drenaje con el fin de maximizar la salida de la hemorragia con una manipulación mínima.1 La ecografía B-scan seriada también puede ayudar a determinar cuándo se produce la lisis del coágulo. La cirugía inmediata rara vez es necesaria, excepto en el caso de una PIO no controlada.
El desprendimiento de retina regmatógeno concurrente y el material del cristalino retenido pueden ser razones para considerar una intervención rápida, pero puede ser difícil realizar las maniobras quirúrgicas necesarias en ojos con desprendimientos aposicionales o grandes hemorragias coroideas. La extracción de una cantidad significativa de sangre en los primeros días tras la aparición de una hemorragia coroidea puede ser difícil. En estos casos, la cirugía debe realizarse tan pronto como se haya drenado una cantidad suficiente de hemorragia para permitir una vitrectomía segura.
ENFOQUES SÓRGICOS
No existe una técnica óptima, y el enfoque depende en gran medida de la preferencia del cirujano. Se han utilizado muchas combinaciones de drenaje externo con o sin infusión intraocular, vitrectomía de la pars plana e instrumentación con hebilla escleral.
Infusión
El mantenimiento de la PIO fisiológica puede lograrse con infusión en la cámara anterior o posterior. La extensión del desprendimiento de coroides y la capacidad de visualizar una cánula de infusión posterior afectan a la localización de la infusión. Si se utiliza la infusión anterior, creamos una paracentesis con una cuchilla microvitreorretiniana (MVR) de calibre 20 o una cuchilla súper afilada de 30˚ de lado y utilizamos el mantenedor de cámara anterior Lewicky (Storz Ophthalmic Instruments) porque tiene una cánula acanalada que permite un posicionamiento más estable dentro de la paracentesis. La infusión anterior puede engancharse a la infusión de la máquina de vitrectomía.
Otros cirujanos prefieren colocar una infusión de vitrectomía de calibre 25 en la cámara anterior después de crear una herida corneal.2 Nosotros hemos colocado ocasionalmente una aguja de mariposa de calibre 25 con la infusión activada, sobre todo en ojos con una cámara anterior plana.
Si se puede utilizar la infusión posterior, consideramos el uso de una cánula de 6 mm colocada de 2 mm a 2,5 mm posterior al limbo. No angulamos estas cánulas; las colocamos perpendiculares a la esclerótica, si es posible. Estas modificaciones facilitan la visualización de la cánula y la colocación anterior a la patología coroidea o retiniana. El estado del cristalino del paciente influirá en la elección y la ubicación de la infusión.
Drenaje
Realizamos una peritomía conjuntival en el cuadrante o cuadrantes que abarcan la mayor extensión del desprendimiento de coroides (normalmente determinado preoperatoriamente mediante ecografía B-scan) y hacemos un bucle en los músculos rectos adyacentes utilizando suturas de tracción de seda 4-0. A continuación, utilizamos una cuchilla escleral 57 (de varios proveedores) para crear una esclerotomía radial de 3 mm a 8 mm posterior al limbo (Figura 2) y luego utilizamos la cuchilla 57 o una cuchilla MVR para entrar en la hemorragia coroidea. También hemos utilizado una aguja de drenaje protegida para drenar la hemorragia. A menudo sólo es necesario un sitio de esclerotomía, pero se pueden hacer sitios adicionales si el drenaje es inadecuado. Si no conseguimos un drenaje rápido en un sitio, pasamos a otro cuadrante con bastante rapidez.
Figura 2. Fotografía intraoperatoria tras la colocación de la infusión en la cámara anterior.
Figura 3. Inyección de OVD con drenaje simultáneo de la hemorragia supracoroidal.
Los aplicadores con punta de algodón se colocan contra el globo para mantener la PIO adecuada. También se puede colocar una espátula de ciclodiálisis en la herida inmediatamente adyacente (paralela) a la esclerótica para aflojar cualquier sangre coagulada. Dependiendo del tamaño de la esclerotomía, se puede utilizar una sutura de poliglactina 8-0 para cerrar el lugar de la esclerotomía, aunque algunos cirujanos prefieren dejar la herida abierta para facilitar el drenaje adicional de la hemorragia.
Si hay otra patología de la retina, como un desprendimiento regmatógeno o material del cristalino retenido, también puede abordarse una vez cerrada la esclerotomía. También examinamos rutinariamente la retina en busca de roturas o desprendimientos. Si se realiza la vitrectomía, la colocación de una burbuja de gas puede ayudar a mantener la anatomía ocular restaurada y la PIO.
Otros cirujanos han tenido éxito con diferentes enfoques quirúrgicos, incluyendo un enfoque transconjuntival sin sutura. Para realizarlo, se coloca un trocar de calibre 25 con una cánula con válvula en un ángulo de 15˚ con respecto a la esclerótica (paralelo a la esclerótica para evitar la retina), aproximadamente 7 mm posterior al limbo. El drenaje se produce de forma similar a la técnica descrita anteriormente, con la ventaja potencial de un drenaje más controlado con el uso de la cánula con válvula. Este enfoque también puede ser ventajoso en ojos con glaucoma, ya que tener una conjuntiva relativamente intacta puede hacer que la futura cirugía de glaucoma tenga más éxito. Tras el drenaje, se retira la cánula y se cauteriza el lugar de la incisión. El proceso puede repetirse en otros cuadrantes según sea necesario.
Junto con otros colegas, hemos descrito recientemente el uso de un dispositivo viscoquirúrgico oftálmico (OVD) para ayudar al procedimiento de drenaje.3 En un individuo con hemorragia supracoroidal secundaria a la colocación de un dispositivo de drenaje de glaucoma, utilizamos una cuchilla MVR de calibre 20 para crear una esclerotomía de espesor total superotemporal. Tras el drenaje pasivo inicial de la hemorragia supracoroidea, inyectamos un OVD en la cavidad vítrea desde otra esclerotomía para crear un taponamiento, liberar la aposición coroidea y permitir un drenaje adicional de la hemorragia (Figura 3). Repetimos el drenaje en otros cuadrantes, si es necesario. En comparación con los enfoques tradicionales, esta técnica evita el uso de una línea de infusión, y el OVD ayuda a mantener la PIO tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio.
Elija su enfoque de gestión
El desprendimiento de coroides hemorrágico puede plantear un dilema de gestión. Existen numerosos enfoques para el manejo de la hemorragia supracoroidal postoperatoria. Aunque se prefiere el tratamiento médico cuando es posible, un enfoque quirúrgico que implique una manipulación mínima y logre el máximo drenaje es ideal para restaurar la anatomía ocular y facilitar la recuperación visual. Una técnica recientemente descrita que utiliza un taponamiento intraocular con un OVD puede ayudar a mantener la PIO tanto durante la cirugía como en el postoperatorio temprano. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Hemorragia masiva supracoroidal con aposición central de la retina: un estudio clínico y ecográfico. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Drenaje transconjuntival del desprendimiento de coroides seroso y hemorrágico. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Drenaje viscoelástico asistido de la hemorragia supracoroidal asociada al dispositivo de setón en la cirugía filtrante del glaucoma. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Becaria de segundo año en Vitreoretina, Wills Eye Hospital, Filadelfia, Pensilvania
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– Declaración financiera: Ninguna
Sunir J. Garg, MD
– Profesor de Oftalmología de la Universidad Thomas Jefferson y del Servicio de Retina del Wills Eye, y codirector de investigación de la retina y socio de Mid Atlantic Retina; ambos en Filadelfia, Pensilvania
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Shree K. Kurup, MD
– Cirujano de retina, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
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– Información financiera: Ninguna