La Terapia de Resolución Acelerada (ART) es una terapia emergente y eficiente para el TEPT y otras condiciones psiquiátricas. Se deriva de la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR), pero tiene un protocolo más estricto, es más directivo, más procedimental y más fácil de aprender. (Ver Kip et al.1; para una descripción general del protocolo propio de ART.) Se ha informado de que ART es eficaz, eficiente, fácil para los pacientes y fácil para los clínicos.2;
Investigación
A diferencia de las psicoterapias desarrolladas en entornos universitarios o de investigación, el protocolo de ART fue creado por un profesional experimentado de nivel de maestría en la práctica privada.³ Por esta razón, ART no ha tenido tanta validación basada en la investigación como EMDR, Exposición Prolongada y Terapia de Procesamiento Cognitivo (TPC). Se han realizado tres ensayos clínicos importantes sobre el TAR para el TEPT, de los cuales sólo uno incluía un grupo de control.4-6
A pesar de mostrar sistemáticamente resultados impresionantes, los datos de estos ensayos deben interpretarse con precaución. Los tres estudios fueron realizados por el mismo equipo de investigación de la Universidad del Sur de Florida, los tres se basaron en el autoinforme de los pacientes para la medición de los resultados, y sólo un estudio incluyó un grupo de control. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio más grande y de alta calidad que compara la terapia antirretroviral con la fisioterapia respiratoria en el hospital de Asuntos de Veteranos (VA) de Cincinnati, aunque los datos publicados de este ensayo no se esperan hasta 2019 o más adelante.7 No obstante, contra el telón de fondo de nuestros actuales tratamientos estándar de oro para el TEPT, que han demostrado altas tasas de abandono, bajas tasas de remisión y bajas tasas de uso del proveedor después del entrenamiento, el ART al menos parece digno de una mirada.
En el ensayo controlado aleatorio de ART, los veteranos o los miembros del servicio activo fueron asignados al azar para recibir hasta cinco sesiones de ART o dos sesiones con un entrenador físico o un consejero de carrera. Utilizando un análisis por intención de tratar (ITT), el ART demostró una tasa de respuesta del 61% (definida como un descenso de al menos 10 puntos en la lista de verificación del TEPT) y una tasa de finalización del 94%.5 Estos son resultados impresionantes, dado que las terapias establecidas para el TEPT tienen una tasa de respuesta del 49% al 70% y una tasa de finalización de sólo el 60% al 65%.8,9 Además, el número de sesiones de ART necesarias en este ensayo fue de 3,7 ± 1,1. Esta cifra es significativa no sólo porque es inferior a las 8 a 15 sesiones que requieren las terapias tradicionales basadas en la evidencia para el TEPT, sino porque hasta el 83% de los pacientes que abandonan estos tratamientos lo hacen antes de su quinta sesión.
Teoría
Se cree que la clave de la eficacia de la TRA reside en su explotación de los mecanismos naturales de consolidación de la memoria. Los recuerdos sufren pequeñas modificaciones cada vez que los recordamos, y esa activación de la memoria es fundamental para una terapia eficaz del TEPT.10,11 Existen pruebas que sugieren que la activación de un recuerdo, el cambio de su valencia emocional mediante la introducción de una nueva sensación o estímulo durante la activación, y la reconsolidación («guardarlo») dentro de un período de tiempo discreto pueden modificar los rastros de la memoria a nivel de la transcripción del ADN, esencialmente bloqueando los cambios de manera permanente.¹² Se cree que este período de tiempo, o «ventana de reconsolidación», es de 1 a 6 horas en los seres humanos.
Al igual que otras terapias de reconsolidación, el protocolo ART no sólo extingue la respuesta de miedo del paciente, sino que también desvincula las emociones angustiosas de los recuerdos fácticos de los acontecimientos que las crearon. Dicho de otro modo, las terapias de reconsolidación «cumplen los requisitos del cerebro para permitir que el nuevo aprendizaje reescriba y borre el antiguo aprendizaje no deseado, y no se limite a suprimir y competir con el antiguo aprendizaje».13
Aplicación clínica
En muchos sentidos, la TRA puede ser más fácil de integrar en la práctica psiquiátrica que las terapias tradicionales de TEPT (Tabla 1). Cada sesión de ART es una intervención independiente y no se prescribe el tiempo entre sesiones. La terapia antirretroviral también puede utilizarse junto con otras terapias centradas en el trauma. Por ejemplo, la TRA puede ser un complemento útil cuando un paciente llega demasiado distraído por un problema que compite con él como para participar en la sesión planificada, cuando está muy emocionado, no puede hablar, está trabajando en un aspecto especialmente emocional del trauma, o no podrá hacer fácilmente la tarea antes de su próxima sesión de psicoterapia tradicional.
Un paciente puede volver para la siguiente sesión de TRA en una semana o en seis semanas, y por lo general no perderá los logros obtenidos en el ínterin. Esto puede hacer que la terapia antirretroviral sea una opción atractiva para los pacientes que viajan con frecuencia, que tienen un horario de trabajo muy apretado, que tienen importantes obligaciones de cuidado de niños/ancianos o que tienen que viajar largas distancias para acudir a sus citas.
Sin embargo, las sesiones individuales de terapia antirretroviral requieren tiempo. Un paciente con experiencia en el tratamiento antirretroviral a menudo puede completar una sesión en 50 o 60 minutos, pero los proveedores deben asignar entre 90 y 120 minutos para las sesiones iniciales. Muchos proveedores han descubierto que programar a sus nuevos pacientes de terapia antirretroviral al final de la jornada laboral les proporciona la mayor flexibilidad y éxito.
Manejar las expectativas del paciente sobre la terapia antirretroviral es fundamental, quizás porque la terapia antirretroviral es muy diferente a las psicoterapias tradicionales; no se debe ofrecer terapia antirretroviral a un paciente desmotivado.
Hay varios puntos esenciales que deben cubrirse como parte del consentimiento informado para la terapia antirretroviral:
– La terapia antirretroviral utiliza movimientos oculares.
– No es hipnosis.
– Implica hablar poco.
– No hay tarea.
– Requiere una revisión mental de 10 a 15 minutos de experiencias vitales dolorosas.
– El paciente puede compartir tanto o tan poco de estas experiencias como elija.
– Permite al paciente elegir y reemplazar imágenes negativas por positivas.
– Los pacientes retendrán los hechos de los acontecimientos que procesan, pudiendo incluso recordar más detalles que antes de comenzar el TAR.
En mi anterior institución, con más de 50 proveedores formados en el TAR que trabajaban en 10 entornos de tratamiento diferentes, vimos muchos modelos de aplicación. Para las nuevas remisiones, nuestro modelo más exitoso implicaba el establecimiento de una clínica de TAR. A cada paciente remitido se le pedía que leyera un folleto, que firmara un formulario en el que reconocía cada elemento del consentimiento informado y que concertara las 4 primeras citas. Este modelo funcionó bien porque las expectativas estaban claras desde el principio y los pacientes estaban menos conectados con su terapeuta (y, por tanto, era menos probable que solicitaran la continuación del tratamiento).
Los pacientes tratados con ART por sus proveedores establecidos tienden a ser más desafiantes. Pueden derivar hacia el ritmo de sus sesiones pre-ART, añadiendo excesivos detalles, volviéndose tangenciales, resistiéndose al cambio, etc. Esto a veces puede hacer que las sesiones sean menos eficaces y los resultados clínicos menos espectaculares. Sin embargo, aunque un paciente no logre la remisión del TEPT, la terapia antirretroviral puede catalizar de forma significativa las terapias no antirretrovíricas, hacer que los pacientes superen los «puntos de estancamiento» y mejorar la comprensión. Mis pacientes establecidos han realizado cambios en su vida, han disminuido su dependencia de la medicación y han reducido la frecuencia de sus citas después de varias sesiones de terapia antirretroviral. Recibió cuatro sesiones de ART en el transcurso de 5 semanas. Su puntuación de PCL antes de ART era de 72 y bajó a 55 después de dos sesiones, durante las cuales había procesado un evento relacionado con el combate y una intensa discusión con su esposa. Su puntuación subió a 77 justo antes de la cuarta sesión, en la que eligió procesar una agresión sexual de su infancia. Fue una sesión desafiante, pero le aportó un alivio evidente. Poco después se mudó de la zona y se perdió el seguimiento. Pudimos contactar con él por correo electrónico 5 meses después, y nos informó de que había dejado de tomar sus medicamentos, se estaba divorciando de su mujer y se había rodeado de gente positiva. Completó un PCL final y su puntuación fue de 26.
Un marinero de 36 años de edad con TEPT por varias experiencias traumáticas como oficial de asuntos mortuorios estaba en peligro de que se cancelaran sus órdenes en el extranjero porque estaba tomando medicamentos psicotrópicos y requería citas semanales de psicoterapia. Después de 8 meses y 18 citas de tratamientos tradicionales de salud conductual, su puntuación PCL-5 sólo había bajado de 54 a 46. Su terapeuta le remitió a la clínica ART y completó tres sesiones de ART en 4 semanas. Su puntuación PCL-5 al finalizar el tratamiento era de 10 y un mes después era de 2. En ese momento, le dijo a su terapeuta que «el ART lo había cambiado todo». Dijo que se sentía «feliz» y «orgulloso», que había perdido el miedo a la muerte, que bebía menos y que había reducido el consumo de cigarrillos a la mitad. Más de un año y medio después, está desplegado en el extranjero, ya no toma medicamentos y su uso de la atención sanitaria ha disminuido considerablemente. Mientras que tuvo 36 citas médicas documentadas en los 16 meses anteriores a la terapia antirretroviral, sólo ha tenido 3 citas documentadas desde que completó la terapia antirretroviral.
Conclusión
Aunque su base de investigación todavía está madurando, la terapia antirretroviral parece ser una intervención prometedora y eficiente para el TEPT y otras enfermedades psiquiátricas (Tabla 2). Los lectores interesados en recibir formación o que quieran remitir a un paciente a un terapeuta de TRA se dirigen al Centro Rosenzweig para la Recuperación Rápida (www.acceleratedresolutiontherapy.com) o a ART International (www.artherapyinternational.org) para obtener más información.
Descargo de responsabilidad: Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército/Marina/Fuerza Aérea, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.
Divulgaciones:
El Dr. Waits es Profesor Clínico Asociado de la Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud y Director de Salud Conductual del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Bethesday, MD. El autor no tiene ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.
1. Kip KE, Shuman A, Hernández DF, et al. Informe de un caso y descripción teórica de la terapia de resolución acelerada (ART) para el trastorno de estrés postraumático relacionado con el ejército. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Terapia de resolución acelerada (ART): una revisión e investigación hasta la fecha. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Sitio web personal. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Consultado el 3 de julio de 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Tratamiento breve de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) mediante el uso de la terapia de resolución acelerada (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernández DF, et al. Ensayo controlado aleatorio de la terapia de resolución acelerada (ART) para los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) relacionado con el combate. Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernández DF, et al. Evaluación del tratamiento breve de los síntomas del trauma psicológico entre los veteranos que residen en un refugio para personas sin hogar mediante el uso de la terapia de resolución acelerada. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: La Fundación Chris T. Sullivan dona 1 millón de dólares para financiar un estudio sobre el TEPT en el Instituto de Neurociencia Gardner de la UC. Noticias de la Fundación de la Universidad de Cincinnati & Eventos. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Consultado el 3 de julio de 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psicoterapia para el TEPT relacionado con el ejército, una revisión de ensayos clínicos aleatorios. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Curso temporal del abandono del tratamiento en las terapias cognitivo-conductuales para el trastorno de estrés postraumático. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Cambio bidireccional de la valencia asociada a un engrama de memoria contextual del hipocampo. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psicoterapias para el TEPT: ¿qué tienen en común? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Prevención del retorno del miedo en humanos mediante mecanismos de actualización de la reconsolidación. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminando los síntomas desde su raíz usando la reconsolidación de la memoria. Nueva York: Routledge; 2012.