Descripción
La entrevista clínica es el método más común para obtener una historia clínica. Cuando una persona o un representante designado puede comunicarse eficazmente, la entrevista clínica es un medio valioso para obtener información.
La información que compone el historial de salud puede obtenerse de los registros anteriores de una persona, del individuo o, en algunos casos, de otras personas significativas o cuidadores. La profundidad y duración del proceso de elaboración de la historia se ve afectada por factores como el propósito de la visita, la urgencia de la queja o condición, la voluntad o capacidad de la persona para aportar información y el entorno en el que se busca la información. Cuando las circunstancias lo permiten, la historia puede ser holística y exhaustiva, pero a veces sólo es posible una revisión superficial de los hechos más pertinentes. En los casos en los que el proceso de recopilación de la historia debe ser abreviado, la historia se centra en las experiencias médicas de la persona.
Las historias clínicas pueden organizarse de diversas maneras. A menudo, una organización como un hospital o una clínica proporcionará un formulario, una plantilla o una base de datos informática que sirve de guía y herramienta de documentación para la historia. Generalmente, el primer aspecto cubierto por el historial son los datos de identificación.
Los datos identificativos o demográficos básicos incluyen hechos como:
- nombre
- sexo
- edad
- fecha de nacimiento
- ocupación
- estructura familiar o régimen de vida
- fuente de remisión
Una vez recogidos los datos identificativos básicos, la historia aborda el motivo de la visita actual con mayor detalle. El motivo de la visita se denomina a veces queja principal o queja de presentación. Una vez establecido el motivo de la visita, se solicitan datos adicionales pidiendo detalles que proporcionen una imagen más completa de la situación clínica actual. Por ejemplo, en el caso del dolor, deben registrarse aspectos como la localización, la duración, la intensidad, los factores precipitantes, los factores agravantes, los factores de alivio y los síntomas asociados. El cuadro completo o la historia que acompaña a la queja principal suele denominarse historia de la enfermedad actual (HPI).
La revisión de los sistemas es un método útil para recopilar información médica de forma ordenada. Esta revisión consiste en una serie de preguntas sobre las experiencias médicas actuales y pasadas de la persona. Suele ir de la información general a la específica. Un registro minucioso de las fechas relevantes es importante para determinar la relevancia de las enfermedades o eventos pasados para la condición actual. La revisión de los sistemas suele seguir un orden de la cabeza a los pies.
Los nombres de las categorías en la revisión de los sistemas pueden variar, pero generalmente consiste en variaciones de la siguiente lista:
- cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta (HEENT)
- cardiovascular
- respiratorio
- gastrointestinal
- genitourinario
- integumentario (piel)
- musculoesquelético, incluyendo las articulaciones
- endocrino
- sistema nervioso, incluyendo los componentes centrales y periféricos
- mental incluyendo problemas psiquiátricos
El historial médico pasado y actual incluye detalles sobre los medicamentos que toma la persona, así como alergias, enfermedades, hospitalizaciones, procedimientos, embarazos, factores ambientales como la exposición a productos químicos, toxinas o carcinógenos, y hábitos de mantenimiento de la salud como el autoexamen de mamas o testículos o las vacunas.
Un ejemplo de una serie de preguntas podría incluir lo siguiente:
- ¿Cómo están tus oídos?
- ¿Tiene algún problema de audición?
- ¿Ha tenido alguna vez problemas con sus oídos o con su audición?
Si un individuo indica un historial de dificultades auditivas, esto daría lugar a más preguntas sobre medicamentos, cirugías, procedimientos o problemas asociados relacionados con la condición actual o pasada.
Además de los datos de identificación, la queja principal y la revisión de los sistemas, una historia clínica completa también incluye factores como la vida familiar y social de la persona, los antecedentes médicos familiares, las enfermedades mentales o emocionales o los factores de estrés, los hábitos perjudiciales o beneficiosos como el tabaquismo o el ejercicio , y los aspectos de la cultura, la sexualidad y la espiritualidad que son relevantes para cada individuo. Los clínicos también adaptan su estilo de entrevista a la edad, cultura, nivel educativo y actitudes de las personas entrevistadas.