Después de una LME que resulta en dedos y pulgares paralizados pero poder de extensión de la muñeca preservado, se ha aconsejado el uso temporal de una férula para lograr un agarre lateral de tenodesis pasiva eficaz . En este estudio, más de la mitad de las manos lograron el agarre sin la aplicación de una férula. Treinta y cinco de 58 manos (60%) lograron las fases de apertura y cierre del agarre y la fase de cierre del agarre se logró en 37 de 58 manos (64%). Estos resultados podrían explicarse por la rigidez y/o espasticidad de los músculos flexores extrínsecos del pulgar y de los dedos paralizados, que se desarrollaron espontáneamente en una dirección más funcional sin la aplicación de la férula después de la LME. Por el contrario, sólo en 14 de las 58 manos (24%) se completó la tarea clave en el GRASSP (Fig. 3).
Este resultado podría explicarse, al menos en parte, por la fuerza de pellizco producida por el agarre de tenodesis pasiva, que se informó de que era extremadamente pequeña e indistinguible de la ausencia de fuerza cuando se utilizó un medidor de pellizco clínico estándar . La mayoría de las actividades de la vida diaria (por ejemplo, apuñalar la comida con un tenedor) realizadas por personas con tetraplejia requieren una fuerza de pellizco >2 Newton . Además, podrían ser necesarios movimientos voluntarios de desviación cubital o radial en la muñeca para introducir la llave en la cerradura, ya que la tabla de la prueba GRASSP se colocó en paralelo al borde de la mesa y no se permitió que estuviera en ángulo. Esto podría explicar por qué los tres participantes que pudieron levantar la llave de la mesa no alcanzaron el punto de inserción de la cerradura (Fig. 3).
Hubo otra limitación en el agarre de tenodesis pasiva: ningún participante de este estudio adquirió un agarre de punta a punta o cilíndrico. Normalmente, el agarre de llave lateral es el único patrón de agarre que puede obtenerse mediante efectos de tenodesis pasiva, aunque varios autores sugieren que el agarre de punta a punta rara vez puede obtenerse con un músculo aductor pollicis largo . Por el contrario, a través de la cirugía reconstructiva del agarre, las funciones de pellizco cilíndrico y de punta a punta también pueden adquirirse o reforzarse y la fuerza de pellizco puede fortalecerse hasta 2 kg.
Por lo tanto, los resultados de este estudio sugieren la necesidad de discutir con los individuos con LME sobre los objetivos y las limitaciones de la aplicación de férulas para el agarre de tenodesis pasiva y la cirugía de transferencia de tendones, que pueden complementar las limitaciones del agarre.
No hubo diferencias entre los grupos de éxito y fracaso de la fase de apertura en la puntuación GRASSP. Los participantes solían compensar la fase de apertura del agarre de la tenodesis colocando los pulgares en la mesa de examen y arrastrándolos hacia el lado palmar de la mano, creando un espacio entre el pulgar y el índice. Aunque esta técnica alternativa para crear el espacio entre el pulgar y el índice era menos aplicable a otras tareas del GRASSP, como el agarre cilíndrico y el agarre esférico, se permitió esta técnica porque el manual del GRASSP 1.0 no da una orientación específica al respecto.
También observamos varias alternativas en la fase de cierre del agarre acomodadas por pacientes motivados. Por ejemplo, los autores observaron el patrón entrelazado de que una tecla se pone en el tercer dedo y se sujeta por los dedos segundo y cuarto, y el patrón interdigital de que una tecla se pone entre los dedos segundo y tercero. Sin embargo, no permitimos estos métodos compensados durante la prueba GRASSP porque este estudio se centró en el agarre lateral de tenodesis pasiva. En la versión 1.0 del GRASSP, se permite cualquier patrón de agarre, y cuando la tarea de la llave se completa utilizando la tenodesis o un agarre alternativo distinto al patrón de agarre esperado, se considera una puntuación de 3. En ocho manos de este estudio, el pulgar se movió por debajo del segundo dedo y tocó el tercer dedo en la fase de cierre, como se muestra en la Fig. 2b. En esos casos de variación, observamos que las articulaciones MP e IP del tercer dedo estaban en una posición más flexionada en comparación con el segundo dedo en la fase de cierre y, como resultado, podían desempeñar el papel de dedo de reserva cuando fallaba el agarre lateral de tenodesis pasiva habitual del segundo dedo. Algunos individuos podrían estar satisfechos con esta variación del agarre lateral aunque la tarea clave en la prueba GRASSP fallara. Las perspectivas de los individuos sobre su patrón de agarre deberían incluirse en futuros estudios que investiguen los efectos de un programa de férulas sobre la postura y la función de la mano en individuos con tetraplejia.
Los ángulos de la articulación del dedo fueron diferentes entre los grupos de éxito y de fracaso sólo en la articulación MP del segundo dedo en la fase de cierre del agarre de tenodesis pasiva. Este resultado sugiere que la flexión de la segunda articulación MP con la muñeca extendida es el componente más esencial del procedimiento de entablillado para el agarre de tenodesis pasiva después de una LME.
Las manos con una potencia extensora de la muñeca de grado 4 o 5 en la prueba muscular manual registraron una puntuación GRASSP más alta que las de grado 3. Con unos extensores de la muñeca más fuertes, se podía lograr un agarre de tenodesis pasiva más firme. Además, la fuerza del agarre lateral de tenodesis pasiva podía ajustarse ejerciendo un nivel diferente de fuerza de los extensores de la muñeca en la mano con una potencia de los extensores de la muñeca de grado 4 o 5, lo que resultaba en un uso más funcional de la mano. Este hallazgo sugiere que el fortalecimiento de los músculos extensores de la muñeca podría tener implicaciones funcionales para mejorar el uso del agarre tenodésico pasivo en individuos con LME con extensores de la muñeca conservados pero con los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano paralizados.
Hay que reconocer varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, sólo se evaluó la consecución del agarre lateral por efecto de la tenodesis pasiva y, por lo tanto, no se sabía cómo se traduciría esta función de agarre en el uso funcional de las manos . Hay más variables que podrían influir en el uso funcional de la mano, incluyendo la función sensorial de las manos , la fuerza muscular , los tipos de agarre distintos de la prehensión lateral de tenodesis , y el entrenamiento funcional . En el futuro, los estudios longitudinales deberían investigar la eficacia de los regímenes de entablillado en el uso funcional de las manos en individuos con LME. En segundo lugar, en este estudio sólo se analizaron individuos con tetraplejia con parálisis completa en los dedos y el pulgar. Sin embargo, en situaciones clínicas reales, la mayoría de los individuos con LME tendrían parcialmente preservada la fuerza muscular intrínseca o extrínseca de la mano. Las sugerencias obtenidas de este estudio deberían adaptarse e individualizarse según la función motora residual y las características individuales de la persona. En tercer lugar, los participantes de este estudio se reclutaron mediante un folleto distribuido en instalaciones comunitarias en lugar de, por ejemplo, inscribir una serie consecutiva de pacientes ingresados en un hospital. Por lo tanto, podría haber un sesgo de selección de reclutamiento de individuos más motivados y activos con LME, lo que podría afectar a los resultados de este estudio. En cuarto lugar, en este estudio, se permitió un minuto para la realización de la tarea clave, que fue más corta que los 75 s de la instrucción de la versión 1.0 de GRASSP. Esta desviación de la administración estandarizada de la prueba podría afectar a los resultados de este estudio, subestimando la capacidad de los participantes.