¿Por qué algunas innovaciones médicas se difunden lentamente? Permítanme recordarles la primera demostración pública de anestesia en Boston con «Letheon». El descubrimiento de una «insensibilidad producida por inhalación» se publicó en el Boston Medical and Surgical Journal en 1846 . El éter se identificó como el principal ingrediente de este gas milagroso que mediaba los efectos anestésicos. Incluso sin el correo electrónico, las redes sociales u otros métodos de comunicación modernos, esta innovadora observación se difundió rápidamente por todo el mundo y fue utilizada por cirujanos de todo el mundo sólo unas semanas después.
La infección era otra gran amenaza de la cirugía en aquella época. En 1867, Joseph Lister publicó en el British Medical Journal que el uso de ácido carbólico para la limpieza de las manos y del campo quirúrgico reducía notablemente las tasas de infección y de muerte relacionada con la infección después de la cirugía. Sin embargo, la teoría de las infecciones relacionadas con gérmenes después de la cirugía parecía ilógica y, para ser sinceros, tenemos que luchar contra las complicaciones relacionadas con las infecciones incluso hoy en día. ¿Cuáles son las diferencias? La anestesia con éter luchaba contra un reto visible (el dolor inmediato tras la intervención quirúrgica), mientras que el ácido carbólico combatía un problema invisible y más complejo. Además, ambas innovaciones mejoraron la seguridad y la comodidad de los pacientes, mientras que sólo una mejoró el entorno de trabajo de los médicos: la anestesia transformó el quirófano en un espacio de trabajo tranquilo y concentrado. Antes hacían que los pacientes que gritaban masticaran una toalla .
El «dolor agudo» está presente no sólo en el quirófano, sino que también es una de las principales quejas de los pacientes que se presentan en el servicio de urgencias (ED), afectando hasta al 70% de los pacientes . Aunque el tratamiento rápido y eficaz del dolor en los pacientes afectados parece evidente, múltiples publicaciones científicas han informado de un control insuficiente del dolor en los servicios de urgencias en general . El dolor se considera tan importante que se le ha llamado «el quinto signo vital» y el tratamiento del dolor agudo está orientado al síndrome del dolor y es específico para cada paciente, utilizando -cuando es posible- un enfoque multimodal que incluye intervenciones no farmacológicas y farmacológicas .
De forma similar a la situación descrita en la prevención de infecciones durante la cirugía en el pasado, el dolor de los pacientes que se presentan no es visible para los profesionales sanitarios. Además, el tratamiento del dolor en los servicios de urgencias es complejo y se ve afectado por las creencias culturales e individuales de los cuidadores y los pacientes afectados (tabla 1). Debido a la complejidad del tratamiento del dolor en el ajetreado entorno de un servicio de urgencias, parece prometedor un enfoque sistemático y estandarizado dentro de la organización. Hace varias décadas, los investigadores suizos publicaron los decepcionantes resultados de una encuesta nacional que mostraba que sólo la mitad de los cuidadores de urgencias recibían formación formal en el tratamiento del dolor, sólo el 14% de los urgencias utilizaban una herramienta validada de evaluación del dolor y el <5% de las instituciones tenían un protocolo sobre el tratamiento del dolor .
Tabla 1
Facilitadores y barreras para la mejor práctica del tratamiento del dolor en el servicio de urgencias.
| Nivel del sistema sanitario | Facilitadores | Barreras | ||
|---|---|---|---|---|
| Sistema sanitario | Programas educativos estructurados sobre el manejo del dolor agudo | Falta de recursos en todo el sistema.Falta de recursos en todo el sistema Cambio impulsado por la política que da lugar a prioridades que compiten entre sí Exigencias legislativas para la práctica clínica en los servicios de urgencias |
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| Hospital (organización) | Provisión de una sólida base de pruebas para el cambio Facilitación de la «aceptación» en todos los niveles del personal por parte de la organización |
Hospital-La cultura organizativa se resiste al cambio | ||
| Equipo de urgencias | Dirigirse al personal superior para que sea el líder del cambio | . para que sean los líderes del cambio Provisión de una sólida base de pruebas para el cambio Presencia de un clínico dedicado al tratamiento del dolor Paquete de formación integral impartido a todo el equipo |
Falta de recursos y tiempo para gestionar el cambio de forma efectiva Entorno ajetreado del SU Autorregulación de las prácticas individuales de los clínicos |
Por lo tanto, el equipo de urgencias debe ser capaz de gestionar el cambio.de los médicos individuales Expectativas de los pacientes sobre la atención |
| Profesional sanitario de urgencias individual | Compromiso de los médicos superiores individuales para el cambio Sólida base de pruebas Resultado positivo para el paciente para el paciente Presencia de un defensor del cambio Amplio paquete de formación dirigido a todos los clínicos individuales |
Formación limitada en la evaluación y el tratamiento del dolor agudo Insuficiente tiempo para revisar las directrices y aplicar de forma consistente las mejores prácticas Aburrido, El entorno ajetreado y estresante de los servicios de urgencias Resistencia al cambio debido al alto nivel de confianza de los médicos en la práctica existente Expectativas de los pacientes sobre la atención |
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| Paciente | Campañas de información estructuradas campañas | Expectativas de los pacientes y de la salud Creencias Ansiedad sobre las intervenciones y el tratamiento |
Ed = servicio de urgencias
Tabla modificada y ampliada de .
Bourgeois et al. presentan ahora sus deliciosos resultados de seguimiento sobre la estructura y la organización del tratamiento del dolor agudo en los servicios de urgencias suizos . Hay que felicitar a los autores de este importante artículo por su impresionante trabajo. Bourgeois et al. muestran en su representativa encuesta nacional (con una tasa de respuesta del 84%) que la base fundamental de un tratamiento adecuado del dolor está disponible en casi todos los servicios de urgencias suizos: la intensidad del dolor puede evaluarse en todos los pacientes que se presentan en los servicios de urgencias suizos, y en más de dos tercios de los centros de urgencias se aplica un protocolo de dolor iniciado por las enfermeras. Los protocolos de dolor para los médicos están disponibles en más del 75% de las instituciones, y un protocolo de analgesia-sedación en más de la mitad de las instituciones. La tasa de implementación es mayor en los hospitales universitarios y en los hospitales comunitarios más grandes .
En resumen, en los últimos años se ha implementado una mejora sustancial en las bases institucionales del tratamiento del dolor en la mayoría de los servicios de urgencias suizos. Hay varias razones para estas mejoras, como una mayor concienciación sobre el control del dolor, los programas de mejora de la calidad, el cambio en las expectativas de los pacientes y otros múltiples factores, que fueron discutidos a fondo en el manuscrito por los autores. Además, creo firmemente que los cambios estructurales y organizativos en la atención de urgencias en los hospitales suizos durante los últimos años han contribuido en gran medida a la adopción de enfoques más profesionales y estandarizados de la atención de agudos, incluido el tratamiento del dolor agudo. Además, la formación profesional de las enfermeras de urgencias y la subespecialización de los médicos de urgencias pueden reflejar la mejora general de la atención de urgencias en Suiza . No obstante, la presentación de una base formal a nivel nacional para mejorar el tratamiento del dolor refleja sólo una parte del tratamiento del dolor centrado en el paciente. Por lo tanto, sería de gran interés saber si el tratamiento del dolor ha mejorado realmente la atención a pie de cama en la práctica clínica diaria. Esta limitación ya se ha discutido a fondo en el manuscrito .
¿Cuáles podrían ser los próximos pasos valiosos para un excelente tratamiento del dolor en los servicios de urgencias? El impulso para evaluar y valorar el dolor en los pacientes – como se ejemplifica con el término de marketing «el dolor como quinto signo vital» – ha sacado a la luz graves déficits en la educación y la formación de los proveedores para la evaluación y el tratamiento del dolor, que nunca se han pretendido . Actualmente, los pacientes y los médicos consideran el dolor únicamente como una «experiencia sensorial». Por lo tanto, una creencia ampliamente aceptada es que la prescripción de fármacos para el dolor es capaz de gestionar esta sensación desagradable no deseada. Este punto de vista se refleja en el rápido aumento de la prescripción de medicamentos opiáceos en los servicios de urgencias y por parte de otros proveedores de atención sanitaria aguda en las décadas anteriores . Pero el aumento de la prescripción de opioides también se ha asociado a un aumento de las muertes no deseadas asociadas a los opioides recetados . Cabe destacar que la prescripción de opioides se ha reducido en los servicios de urgencias durante los últimos años en EE.UU. y que existen programas novedosos para evitar la medicación con opioides en los centros de agudos, como el programa ALTO de un hospital comunitario californiano . Además, antes de prescribir opioides, hay que abordar los riesgos de daño y asesorar a los pacientes sobre los efectos adversos graves, como la sedación, la depresión respiratoria, el riesgo de tolerancia y la hiperalgesia, y el riesgo potencial de trastorno por consumo de opioides.
Es tentador postular que debemos aceptar que el dolor no es únicamente una experiencia sensorial, sino que es más complejo de valorar, evaluar y gestionar de lo que se preveía en un principio . Además, hay que seguir mejorando los conocimientos y las habilidades actuales para el manejo adecuado del dolor . Por lo tanto, recomiendo encarecidamente que se preste más atención a la educación y la formación sobre el dolor para todos los grupos profesionales de proveedores de atención sanitaria. Además, las campañas de información para los pacientes y sus familiares ayudarían en gran medida a mejorar los conocimientos y a modificar las expectativas, con el fin de abordar adecuadamente las necesidades de los pacientes (tabla 1). Se necesita una transformación cultural en la forma en que los médicos y el público ven el dolor y su tratamiento para mejorar los esfuerzos por «prevenir, evaluar, tratar y comprender mejor el dolor de todo tipo» . El trabajo de Bourgeois et al. no sólo ha evaluado e informado de la base institucional y formal para el tratamiento adecuado del dolor en Suiza, sino que también anima a todos los proveedores de atención de urgencias a seguir mejorando el tratamiento del dolor agudo a pie de cama.