Abstract
Dieser Fall zeigt das seltene Auftreten eines großen gutartigen verkalkten Knotens des linken Schilddrüsenlappens mit entsprechenden Obstruktionssymptomen. Ungewöhnlicherweise war die Verkalkung konfluent mit ähnlichen verkalkten Knoten in der subkutanen Gewebeebene. Die Symptome wurden nach einer totalen Thyreoidektomie gelindert.
1. Einleitung
Die zystische Degeneration mit Blutungen und anschließender Verkalkung kann bei langjährigen multinodulären Struma auftreten. Über große verkalkte Schilddrüsenknoten, die zu Obstruktionssymptomen mit Trachealdeviation führen, wird in der Literatur jedoch nur selten berichtet. Wir berichten über einen Patienten mit einem großen verkalkten Schilddrüsenknoten, der mit Obstruktionssymptomen und Trachealdeviation einherging. Ungewöhnlich ist, dass der verkalkte Knoten bis in die subkutane Gewebeebene zwischen den Gurtmuskeln reichte.
2. Fallvorstellung
Ein 70-jähriger tamilischer Mann aus Sri Lanka mit einem gut eingestellten Typ-2-Diabetes mellitus und einem Kropf von 30 Jahren stellte sich mit einer schmerzhaften Vergrößerung des Kropfes auf der linken Seite seit einem Monat vor. Er litt unter einer zunehmenden Atemnot mit intermittierender Dysphagie bei fester Nahrung. Er hatte keine Symptome einer lokalen Infiltration und war klinisch euthyreot. Bei der Untersuchung zeigte sich eine harte, vom linken Schilddrüsenlappen ausgehende Masse von 8 cm × 7 cm Größe mit einer groben Trachealverschiebung nach rechts. Außerdem fanden sich zwei bewegliche Klumpen anterior der Masse in der subkutanen Gewebeebene (Abbildung 1). Auf der linken Seite gab es keine retrosternale oder retroklavikuläre Ausdehnung. Der rechte Schilddrüsenlappen war mäßig vergrößert und wies mehrere tastbare Knötchen auf. Eine zervikale Lymphadenopathie lag nicht vor. Die Ultraschalluntersuchung zeigte einen großen verkalkten Knoten in der linken Schilddrüse und einige oberflächliche Knoten. Die Außenflächen der Knoten waren durch eine echogene Linie abgegrenzt, die auf eine Oberflächenverkalkung hindeutete. Die innere Echotextur der Knoten war aufgrund von Artefakten durch die Oberflächenverkalkungen nicht deutlich zu erkennen. Der rechte Schilddrüsenlappen wies nur gutartige Merkmale auf. Die Röntgenaufnahme des Halses zeigte einen verkalkten linken Lappen mit deutlicher Abweichung der Trachea zur gegenüberliegenden Seite (Abbildungen 2 und 3). Die Werte des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins (T4) lagen im Normbereich. Die ultraschallgesteuerte Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) zeigte verstreute Zystenmakrophagen, Lymphozyten und vielkernige Riesenzellen auf eosinophilem Grund mit wenig Kolloid. Die Merkmale waren mit einer gutartigen Zyste vereinbar (Thy 2).
Der Patient unterzog sich einer vollständigen Thyreoidektomie. Es wurden zwei konfluierende Knoten in der subkutanen Gewebeebene festgestellt, die sich durch die tiefe Faszie zwischen den Bandmuskeln bis zum verkalkten Knoten im linken Lappen erstreckten. Die tiefe Faszie und die Bandmuskeln waren ausgedünnt und mit dem verkalkten linken Lappen verwachsen (Abbildung 4). Die Spaltung der Bandmuskeln auf der linken Seite war erforderlich, um den linken Lappen, der den verkalkten Knoten enthielt, zu mobilisieren und freizulegen.
Die makroskopische Beurteilung des Präparats bestand aus der Schilddrüse mit dem rechten Lappen in den Abmessungen 45 × 25 × 20 mm, dem Isthmus in den Abmessungen 65 × 15 × 4 mm und dem vergrößerten linken Lappen in den Abmessungen 80 × 75 × 55 mm. Die äußere Oberfläche der Drüse war glatt. Auf der Vorderseite des linken Lappens befanden sich zwei konfluierende Knoten mit den Maßen 12 × 8 × 8 mm und 10 × 8 × 6 mm und einer glatten Außenfläche.
Die Histologie der Schilddrüse ergab eine gekapselte Läsion des linken Lappens, die aus einer dicken fibrösen Wand mit Kalzifizierungsherden bestand. Eine dichte Entzündungsreaktion mit Lymphozyten, schaumigen Histiozyten und verstreuten mehrkernigen Riesenzellen war innerhalb der Kapsel vorhanden. Das Lumen war mit amorphem, eosinophilem Material mit Cholesterinspalten gefüllt. Außerhalb der faserigen Wand war ein dünner Rand aus komprimiertem Schilddrüsengewebe zu erkennen. Schnitte aus den konfluierenden Knoten wiesen ähnliche histopathologische Merkmale auf und zeigten eine eingekapselte Läsion, die von einer dünnen fibrösen Kapsel umgeben war. Sie waren mit zahlreichen fremdkörperartigen Riesenzellen und schaumigen Histiozyten gefüllt, die mit amorphem eosinophilem Material und Cholesterinspalten vermischt waren. Schilddrüsen- oder lymphatisches Gewebe war nicht zu sehen. Der rechte Lappen und Isthmus wiesen Merkmale einer kolloidalen Struma auf. Im gesamten Präparat gab es keine Hinweise auf eine bösartige Erkrankung. Insgesamt waren die Merkmale des verkalkten Hauptknotens des linken Lappens und der beiden kleineren konfluierenden Knoten mit einer Kolloidzyste mit sekundären Veränderungen wie Verkalkung und chronischer Entzündung vereinbar. Die postoperative Genesung des Patienten verlief problemlos, und die obstruktiven Symptome ließen nach. Er wurde am ersten postoperativen Tag mit Thyroxin 100 mg täglich entlassen und blieb während einer dreimonatigen ambulanten Routineuntersuchung ohne obstruktive Symptome gesund.
3. Diskussion
Dieser Fall zeigt das seltene Auftreten eines großen verkalkten Schilddrüsenknotens, der zu erheblichen obstruktiven Symptomen führte. Im Gegensatz zu anderen berichteten Fällen war diese Verkalkung nicht mit einem Malignom verbunden. Darüber hinaus wies dieser Knoten mehrere Merkmale auf, die sich wesentlich von den üblicherweise berichteten Eierschalenverkalkungen unterscheiden. Dazu gehören die Größe, die in der Regel auf einen maximalen Durchmesser von 2 bis 3 Zentimetern begrenzt ist, die fokale Verteilung und das Fehlen von Kompressionssymptomen, insbesondere von kurzzeitigen, schnell fortschreitenden Symptomen. Unser Patient hatte einen viel größeren einzelnen verkalkten Knoten, der Kompressionssymptome verursachte und über einen Monat hinweg fortschritt. Verkalkte Knoten, die über einen kurzen Zeitraum progressive Symptome verursachen, sind selten, da sie in der Regel über einen langen Zeitraum langsam wachsen. Außerdem ergab die pathologische Untersuchung keine Hinweise auf eine kürzliche Blutung, eine akute Entzündung oder eine bösartige Erkrankung, die üblicherweise die Ursache für rasch fortschreitende Symptome sind. Daher ist der Grund für seine fortschreitenden Symptome nicht ersichtlich. Außerdem war die Verkalkung bei diesem Patienten mit ähnlichen verkalkten Knötchen in den oberflächlichen Gewebeebenen konfluent, was ein ungewöhnliches Phänomen ist. Die histologischen Ähnlichkeiten mit dem Hauptknoten im linken Lappen lassen auf einen Ursprung in der Schilddrüse schließen.
Lyons et al. beschrieben einen ähnlichen Patienten mit einer großen retrosternalen verkalkten Struma, die ähnliche obstruktive Symptome aufwies. Bei ihrem Patienten war eine Manubriotomie erforderlich, da sich die Schilddrüse bei der totalen Thyreoidektomie stark retrosternal ausgedehnt hatte. Die konfluierenden kalzifizierten Knötchen in der oberflächlichen Gewebeebene sind jedoch in der Literatur bisher nicht beschrieben worden. Der Grund für diese ungewöhnliche Manifestation ist unklar.
Die Mehrzahl der Struma mit Anzeichen und Symptomen einer Obstruktion ist gutartig, wobei etwa 50 % einen multinodulären Ursprung haben. Neben den Routineuntersuchungen kann eine geeignete Bildgebung mit Röntgen des Halses und CT oder MRT eingesetzt werden, um das Ausmaß des Kropfes zu bestimmen. Es wurde jedoch beschlossen, auf eine CT-Untersuchung zu verzichten, da der Knoten beweglich war und keine retrosternale Ausdehnung vorlag.
Die Ultraschalluntersuchung ist für die Charakterisierung der Struma wichtig. Besteht der Verdacht auf Malignität, ist eine geführte FNAC indiziert. Bei unserem Patienten deutete die FNAC auf eine gutartige Zyste hin. Schilddrüsenkrebs wird sowohl in den Entwicklungsländern als auch in den Industrieländern immer häufiger entdeckt, und in manchen Situationen kann die Diagnose allein anhand der Routine-Histologie schwierig sein. Daher sollten Kliniker in Zweifelsfällen auch die Immunhistochemie in Betracht ziehen, um über postoperative Behandlungsstrategien zu entscheiden, da sich sowohl gutartige als auch bösartige Läsionen in verkalkten Kröpfen verbergen können.
4. Schlussfolgerung
Die Verkalkung eines großen Schilddrüsenknotens ist ein seltenes Phänomen, das zu progressiven obstruktiven Symptomen führen kann. Ungewöhnlicherweise war die Verkalkung bei dem hier beschriebenen Patienten mit ähnlichen verkalkten Knoten in der subplatysmalen und subkutanen Gewebeebene konfluent. Die meisten dieser obstruktiven kalzifizierten Kröpfe sind gutartig. Um das Ausmaß der Struma vor der Operation zu bestimmen, müssen möglicherweise Röntgenaufnahmen von Brust und Hals sowie CT- oder MRT-Untersuchungen durchgeführt werden.
Einverständniserklärung
Vor der Datenerhebung wurde die schriftliche Zustimmung des Patienten zur Veröffentlichung eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
UJ, PW und OB trugen zur Sammlung von Informationen und zum Verfassen des Manuskripts bei. SS trug zum Verfassen und zur endgültigen Genehmigung des Manuskripts bei.