Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer sind eine gut etablierte Medikamentenklasse, die bei der Behandlung vieler Erkrankungen eingesetzt wird, u. a. bei Bluthochdruck, kongestiver Herzinsuffizienz und zum Schutz der Nieren von Patienten mit Diabetes, um nur einige zu nennen. Unabhängig von der Indikation ist das Risiko eines erhöhten Serum-Kalium (K+)-Spiegels (d.h. Hyperkaliämie, definiert durch einen Serum-K+-Wert >5,0 mEq/L) eine bekannte Nebenwirkung. Tatsächlich wurde eine ACE-Hemmer-induzierte Hyperkaliämie mit 10 bis 38 % der Krankenhauseinweisungen in Verbindung gebracht, von denen 10 % innerhalb eines Jahres nach Beginn der Behandlung auftreten.1-3

Normalerweise wird Renin von den juxtaglomerulären Zellen als Reaktion auf eine Änderung des afferenten Perfusionsdrucks im Glomerulus der Niere freigesetzt. Renin wird normalerweise auch als Reaktion auf niedrige Natriumkonzentrationen im Nierentubulusfiltrat an der Macula densa ausgeschüttet. Schließlich kommt es bei einer Zunahme der Sympathikusaktivität zu einem Anstieg von Renin.4,5 Renin erleichtert die Umwandlung von Angiotensinogen in Angiotensin I(ATI). Das ATI kann dann durch ACE, das in den Endothelzellen der Lunge vorkommt, in Angiotensin II (ATII) umgewandelt werden. An diesem Punkt gelangt ATII in die Nebenniere (insbesondere in die Zonaglomerulosa der Nebennierenrinde) und bindet an AT-Rezeptoren. Diese Bindung führt zu einem Anstieg der Aldosteronsynthese, indem sie die Bewegung von Cholesterin in die Mitochondrien fördert, wo es in Pregnenolon umgewandelt wird.5 Durch eine Reihe von Reaktionen wird Pregnenolon dann in Corticosteron umgewandelt, das dann durch die Aldosteronsynthase zu Aldosteron metabolisiert wird.5-7

Das neu gebildete Aldosteron gelangt dann zum distalen Nierenkonvolut, wo es schließlich die Rückresorption von Natrium (Na+) und Wasser auf Kosten von K+ erhöht, um das Plasmavolumen und den Blutdruck zu steigern.5 Aldosteron bewirkt diese Wirkung, indem es die Genexpression und Verfügbarkeit mehrerer Enzyme erhöht. Das erste dieser Enzyme ist das Na+-Ionenpermease-Enzym, das den Übergang einer größeren Anzahl von Natriumionen vom Lumen in das Innere der Nierentubuluszelle ermöglicht. Das nächste Enzym ist die Na+/K+ATPase auf der peritubulären Seite der Nierentubuluszelle, die das erhöhte zytosolische Na+ in die peritubuläre Flüssigkeit transferiert, was zu einer Senkung der intrazellulären Elektronegativität führt. Schließlich kommt es in den Mitochondrien zu einem Anstieg der Citrat-Synthaseaktivität, um die Anzahl der verfügbaren ATP zu erhöhen, die die erhöhte Na+/K+ATPase-Aktivität auf der peritubulären Seite der Nierentubuluszelle antreiben.8-10 Pharmakologisch gesehen verhindern ACE-Hemmer die Umwandlung von ATI in ATII und vermindern dadurch die Produktion und Freisetzung von Aldosteron aus der Nebennierenrinde.11 Dies führt insgesamt zu einer Verringerung der Rückresorption von Na+ und Wasser und ermöglicht die Rückhaltung von Kalium.11

Diese klinisch relevante unerwünschte Wirkung tritt am ehesten bei Patienten auf, die an einer chronischen Nierenerkrankung leiden, eine komorbide Erkrankung haben, die ihr Risiko für Elektrolytanomalien erhöht, K+-sparende Diuretika einnehmen, K+-Ergänzungspräparate verwenden oder K+-haltige Salzersatzstoffe verwenden.11,12 Insgesamt ist die Absetzrate für ACE-Hemmer, die in klinischen Studien untersucht wurden, sehr niedrig oder steht in keinem Zusammenhang mit Veränderungen der K+-Serumspiegel.13 Die größte Sorge bei Patienten, die eine Hyperkaliämie entwickeln, ist das erhöhte Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmien, die zum Tod führen können.14 Aus diesem Grund sollte bei allen Patienten mit Hyperkaliämie ein EKG durchgeführt werden, auch wenn sie nicht symptomatisch sind (d. h. positive systemische Symptome aufweisen, die EKG-Veränderungen, wie z. B. spitze T-Wellen, beinhalten).

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