Ulnar nerve stability-based surgery for cubital tunnel syndrome via et lille snit: en sammenligning med klassisk anterior nerve transposition

Fra marts 2008 til december 2013 blev 163 patienter med klinisk og elektrodiagnostisk bekræftet cubital tunnelsyndrom operativt behandlet for cubital tunnelsyndrom. Elektrodiagnostiske undersøgelser blev udført og fortolket af en professionel rehabiliteringslæge på vores institution. Vi anbefalede operativ behandling, hvis patienterne præsenterede sig med intrinsisk atrofi eller betydelig håndsvaghed og havde kliniske symptomer på prikken, smerte eller svaghed efter mindst 2 måneders konservativ behandling, såsom natskinne og seneglidningsøvelser.

Inklusionskriterierne omfattede kirurgisk behandlet cubitaltunnelsyndrom og opfølgningsdata, der var tilgængelige i mindst 1 år efter operationen. Eksklusionskriterierne var følgende: elektrodiagnostisk tavse cubitaltunnelsyndrom, cubitus valgus, osseøs kanaldeformitet fra tidligere traumer eller osteofytter i albueleddet, tidligere operation for cubitaltunnelsyndrom, associeret cervikal radikulopati, karpaltunnelsyndrom, ulnartunnelsyndrom, thoracic outlet syndrom, diabetes mellitus, hypothyreose, arbejdsskadeproblemer og opfølgningsdata, der ikke var tilgængelige i mindst 1 år efter operationen.

Baseret på disse kriterier blev fire patienter med elektrodiagnostisk tavse cubitaltunnelsyndrom, ni patienter med cubitus valgus, 14 patienter med albueartrose, syv patienter, der krævede revisionskirurgi, 13 patienter med en af de ovenfor nævnte associerede sygdomme og fem arbejdsmiljøpatienter ekskluderet. Fire patienter blev tabt til opfølgning. Følgelig blev 56 patienter udelukket, og 107 patienter var til rådighed for undersøgelsen (fig. 1). Blandt vores undersøgelsespopulation havde 12 patienter bilateralt cubitaltunnelsyndrom. Hos disse patienter analyserede vi kun den dominerende ekstremitet. Vi havde derefter 51 patienter, der gennemgik en tilgang baseret på stabilitet af den ulnare nerve med enten simpel dekompression (n = 37) eller anterior transposition (n = 14) via en lille incision (gruppe A) og 56 patienter, der gennemgik anterior subkutan transposition af den ulnare nerve via en klassisk incision (gruppe B). Der var en særskilt tidsperiode for hver type operation. Kort fortalt foretog vi tidligere i undersøgelsens varighed en anterior transposition af nerven ulnaris via et klassisk snit og ændrede teknikken til en stabilitetsbaseret tilgang af nerven ulnaris via et lille snit i juni 2010. Gruppe A omfattede 32 mænd og 19 kvinder med en gennemsnitsalder på 38,3 ± 15,0 år (spændvidde, 20-68 år) på operationstidspunktet. Varigheden af symptomerne frem til operationen var 24,1 ± 31,2 måneder (interval, 3-120 måneder). Den gennemsnitlige opfølgningsperiode efter operationen var 30,2 ± 10,8 måneder (interval, 12-48 måneder). Gruppe B omfattede 37 mænd og 19 kvinder med en gennemsnitsalder på 35,7 ± 16,7 år (interval, 19-66 år) på operationstidspunktet. Varigheden af symptomerne indtil operationen var 23,0 ± 26,8 måneder (interval, 5-96 måneder). Den gennemsnitlige opfølgningsperiode efter operationen var 34,1 ± 13,2 måneder (interval, 12-60 måneder; tabel 1). Vores institutionelle review board godkendte undersøgelsen og frafaldt kravet om informeret samtykke.

Dellon-stadieinddeling blev anvendt for at klassificere den præoperative sværhedsgrad af ulnar neuropati . I henhold til dette stadieinddelingssystem klassificeres patienter med intermitterende paræstesier og subjektiv svaghed som havende en mild ulnarisnervekompression (grad I). Patienter med moderat kompression viser intermitterende paræstesier og målbar svaghed i knibe- og grebsstyrke (grad II). Patienter med vedvarende paræstesier, unormal topunktsdiskrimination og målbar svaghed i knibe- og grebsstyrke med intrinsisk atrofi klassificeres som patienter med svær kompression (grad III). I overensstemmelse hermed blev ni patienter klassificeret som grad I, 27 som grad II og de resterende 15 som grad III i gruppe A. Tilsvarende blev 11 patienter klassificeret som grad I, 26 som grad II og de resterende 19 som grad III i gruppe B (tabel 1).

En uafhængig observatør (BRK), der var blind for operationsmetoden, foretog de præ- og postoperative vurderinger. Hver patient blev vurderet for grebs- og klemstyrke og to-punktsdiskrimination (2PD) og udfyldte undersøgelsen af handicap i arm, skulder og hånd (DASH) præoperativt og ved hver opfølgning . Klemme- og grebsstyrke blev målt ved hjælp af baseline hydrauliske klemme- og grebsdynamometre. Det kliniske resultat ved den endelige opfølgning var baseret på Bishop rating system, som vurderer subjektive og objektive parametre . Subjektive parametre omfattede sværhedsgrad af restsymptomer (asymptomatisk, 3; mild, 2; moderat, 1; svær, 0), subjektiv forbedring sammenlignet med den præoperative periode (bedre, 2; uændret, 1; værre, 0) og præoperativ og postoperativ arbejdsstatus (arbejde i tidligere job, 2; ændret job, 1; ikke arbejde, 0). Objektive parametre var grebsstyrke sammenlignet med den normale side (80 % eller mere, 1; mindre end 80 %, 0) og sensorisk måling af statisk topunktsdiskrimination (6 mm eller mindre, 1; mere end 6 mm, 0). Scoren blev defineret som fremragende (8 til 9), god (5 til 7), rimelig (3 til 4) og dårlig (0 til 2).

Kirurgisk teknik

Under generel anæstesi blev patienten anbragt i rygliggende stilling med den berørte arm støttet af et håndbord og sterilt præpareret og afklædt. Efter udblødning af lemmet med et sterilt tourniquet blev skulderen anbragt i 90° abduktion og let ekstern rotation, og den mediale epikondyl og olecranon blev markeret.

I gruppe A blev der foretaget et 2,5 cm langt hudincision i længderetningen mellem den mediale epikondyl og olecranon. Derefter blev det subkutane væv forsigtigt og forsigtigt skilt ad med en dissektionssaks. Ved hjælp af miniretraktorer blev nervus ulnaris lokaliseret ved at frigøre fascia brachialis lige proximalt for cubitaltunnelen. Der blev foretaget en stump dissektion proximalt ved hjælp af en buet myggehæmostat for at skabe et hulrum mellem det subkutane væv og den brachiale fascia. En Cobb-elevator blev derefter forsigtigt ført ind i dette hulrum for at udvide det mindst 8 cm proximalt til den mediale epicondylus. Et langt næsespekulum blev ført ind i hulrummet, og den brachiale fascia og Struthers-arkaden blev frigjort under direkte visualisering (fig. 2). For at operationslyset kunne nå det dybe operationsfelt, blev patientens skulder adduceret ca. 20°, og lysstrålen var næsten parallel med overarmen. Efter fjernelse af næsespekulummet blev Osborne-ligamentet frigjort. Derefter blev der skabt et distalt hulrum mellem det subkutane væv og Osbornes fascia, hvorefter Osbornes fascia og den dybe flexor-pronator aponeurose blev frigjort. Et kort næsespekulum blev indført på dette tidspunkt for at hjælpe med at gøre det muligt at visualisere strukturerne tydeligt (fig. 3). Kun den overfladiske overflade af nerven blev eksponeret, og der blev ikke udført neurolyse for at mindske risikoen for nervesubluksation. Efter fuldstændig frigørelse af alle potentielle kilder til strukturel nervekompression blev stabiliteten af nerven ulnaris testet ved at bevæge albuen gennem det fulde bevægelsesområde. Hvis nerven forblev inden for cubitaltunnelen under hele albuebøjningen, blev den betragtet som stabil. Hvis nerven flyttede sig til den mediale epicondylus under fleksion, eller hvis den ikke sad godt i cubitaltunnelen, blev den anset for at være ustabil. I sådanne tilfælde, hvor der blev konstateret ustabilitet intraoperativt, blev hudincisionen forlænget 1 cm proximalt og distalt for at transponere nerven anterior. Det bløde væv over muskelgruppen flexor-pronator blev løftet op, og nerven ulnaris blev derefter forsigtigt løftet ud af sit leje med den ledsagende langsgående karforsyning intakt. De segmentale fødende kar blev identificeret og ligeret for at forhindre tethering. Der blev foretaget neurolyse af de posteriore motoriske grene fra hovednerven ulnaris for at muliggøre en passende anterior transposition, hvis der var spændinger. Det mediale intermuskulære septum blev også udskåret som en del af den anteriore transposition. Der blev lavet en fascial slynge, der blev hævet fra den underliggende muskelfascia, for at forhindre glidning af nerven efter transpositionen (fig. 4).

I gruppe B blev der anbragt en 10 cm lang incision bag den mediale epicondylus. Alle punkter med kompression af nervus ulnaris blev fuldstændig frigjort som tidligere beskrevet, og der blev sørget for at beskytte grene af den mediale antebrachiale kutane nerve. Det bløde væv over flexor-pronatormusklens udspring blev løftet op, og nerven ulnaris blev derefter løftet fra sit leje som beskrevet tidligere. Det mediale intermuskulære septum blev også exciteret, og der blev skabt en fascisk slynge, der blev hævet fra den underliggende muskelfascia.

Efter lukning af huden blev der anbragt en blød forbinding og en elastisk forbinding. Der blev tilskyndet til tidlig bevægelse af fingre, håndled, underarm, albue og skulder.

Statistisk analyse

SPSS Statistics version 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) blev anvendt til statistiske analyser. Grupperesultater blev sammenlignet ved hjælp af Pearsons chi-kvadrat-test eller Fisher’s exact-test for kategoriske variabler og Student’s t-test for kontinuerlige variabler. Signifikansniveauet blev fastsat til p < 0,05.