Terapi med skjoldbruskkirtelhormonsuppression – mindre er mere ved skjoldbruskkirtelkræft

Aggressiv TSH-suppression giver kun ringe eller ingen fordele hos patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft med lav risiko for recidiv og død baseret på en omfattende gennemgang af litteraturen.

Med David S. Cooper, MD, og Bryan R. Haugen, MD

For patienter, der gennemgår en total thyroidectomi eller thyroidealobektomi, er behovet for langvarig thyroideahormonerstatning for at opretholde normale serumthyreoideastimulerende (TSH) hormonniveauer, den mest bemærkelsesværdige postoperative bivirkning.

Omvendt kan patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft (DTC) behandles med skjoldbruskkirtelhormonundertrykkelse som en terapeutisk strategi for at reducere TSH-niveauerne med det formål at forbedre resultaterne.

Nytteundersøgelserne om TSH-substitutionsbehandling er gået frem og tilbage med modstridende resultater om værdien af denne strategi, sagde David S. Cooper, MD, professor i medicin i afdelingen for endokrinologi, diabetes og metabolisme ved Johns Hopkins University School of Medicine i Baltimore.

I årevis, sagde han, har partilinjen været: “Vi ønsker TSH lavt, så vi ikke stimulerer væksten af kræft.” Det ser imidlertid ud til, at vi måske har forenklet behandlingsstrategien for meget, således at fra en systematisk gennemgang af forskningen, der er offentliggjort i Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 sagde Dr. Cooper, at resultaterne peger på et behov for at individualisere behandlingen.

Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH

“Det viser sig, at de fleste personer med differentieret skjoldbruskkirtelkræft har en lav risiko til at begynde med og ikke har resterende ,” sagde han. “Så der ville ikke være nogen grund til at opretholde et lavt TSH-niveau hos disse patienter. Men for den lille brøkdel af patienter med mere fremskreden skjoldbruskkirtelkræft er der visse tegn på, at TSH-behandling kan resultere i bedre udsigter. Men for det store flertal af patienterne vil TSH-behandling virkelig være ligegyldig”, sagde Dr. Cooper til EndocrineWeb.

Blandt de mange undersøgelser, som Dr. Cooper citerede, er en metaanalyse af 10 undersøgelser, hvor forskerne konkluderede, at undertrykkelsesbehandling bidrog til at reducere morbiditet og dødelighed (relativ risiko 0,71, P < 0,05) for bivirkninger vedrørende kombineret sygdomsprogression/recidiv og død. I disse ældre undersøgelser blev der imidlertid ikke skelnet mellem erstatning af skjoldbruskkirtelhormon og undertrykkelse af skjoldbruskkirtelhormon, og der manglede også moderne teknologi som ultralyd og måling af thyroglobulin, sagde han.

Resultaterne af undersøgelser, der falder ind under National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group, tyder på, at den mest aggressive undertrykkelsesbehandling ”var uden værdi hos patienter med lav risiko for tilbagefald, men var til gavn hos højrisikopatienter.”3,4

I en nyere forskningsanalyse5 , der fulgte næsten 5.000 patienter med skjoldbruskkirtelkræft, førte moderat undertrykkelse (0,1 til 4 mU/L) imidlertid til bedre resultater hos patienter i alle stadier af skjoldbruskkirtelkræftprogression sammenlignet med TSH-niveauer, der blev holdt i det normale til forhøjede område. Eventuelle fordele forsvandt dog efter fem års opfølgning.

Potentielle bivirkninger, der skal tages i betragtning, omfatter virkninger af suppressiv behandling med levothyroxin. Når patienter med DTC fik for høje L-T4-doser, var serum frit thyroxin (fT4) ofte på den øvre grænse af referenceområdet eller endog forhøjet.6-8

Denne tilstand betegnes som eksogen subklinisk hyperthyreose, som kan være forbundet med symptomer og tegn på hyperthyreose, herunder øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet samt osteoporose og frakturer.9

Denne tilstand kaldes eksogen subklinisk hyperthyreose, som kan være forbundet med symptomer og tegn på hyperthyreose, herunder øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet samt osteoporose og frakturer.9

Thyroid Hormone Suppression for Thyroid Cancer

Efter at have evalueret de samlede beviser for og imod suppressionsterapi og taget højde for potentielle bivirkninger, mener dr. Cooper sagde, at eftersom den gennemsnitlige patient med DTC har en lav risiko for tilbagefald, er budskabet til klinikere, at TSH for disse patienter ikke behøver at blive undertrykt.

Målet bør være at opnå et TSH-niveau i den lave ende af det normale område, sagde han til EndocrineWeb. Som sådan foreslår Dr. Cooper at følge den graduerede algoritme, der er citeret i retningslinjerne fra American Thyroid Association (ATA), idet der tages hensyn til de potentielle fordele ved behandlingen, der opvejes mod eventuelle individuelle kardiovaskulære og skeletmæssige risici.10

I henhold til ATA-retningslinjerne10 bør serum-TSH-niveauerne opretholdes mellem 0,5 og 2 mU/L hos patienter med lav og intermediær risiko med forventning om et fremragende respons på behandlingen. Mild TSH-suppression anbefales, når TSH er på 0,1 til 0,5 mU/L hos højrisikopatienter med fremragende respons, hvilket betyder negativ billeddannelse og ikke påviseligt undertrykt thyroglobulin.

Mild suppression anbefales også til patienter med et biokemisk ufuldstændigt respons. Især patienter med resterende strukturel sygdom eller et biokemisk ufuldstændigt respons, hvis de er unge eller har lav risiko for komplikationer, kan have behov for en mere robust TSH-suppression – til mindre end 0,1 mU/L, men ikke nødvendigvis ikke påviselig.10

Andre faktorer, der skal tages i betragtning ved fastlæggelse af en individualiseret behandlingsstrategi: patientens alder, menopausestatus, osteoporose-diagnose eller CVD-diagnose.1

Specifik behandling med skjoldbruskkirtelhormonundertrykkelse hos patienter med differentierede skjoldbruskkirteltumorer

Rapporten er ”en meget fin sammenfatning af de potentielle fordele og ulemper ved at bruge TSH-supprimerende skjoldbruskkirtelhormonbehandling hos patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft”, siger Bryan Haugen, MD, professor i medicin og patologi og leder af afdelingen for endokrinologi, metabolisme og diabetes ved University of Colorado i Denver. Han gennemgik rapporten for EndocrineWeb og var formand for 2015 ATA Thyroid Guidelines. Faktisk tilbyder anbefalingerne i dette dokument, sagde han, “et begrundet overblik over behandlingen af skjoldbruskkirtelkræft, som støttes af mange eksperter på området.”

Budskaberne er klare, sagde han, for både endokrinologer og primære behandlere (PCP). For endokrinologer, fortalte Dr. Haugen til EndocrineWeb, er bundlinjen, at ”én størrelse skjoldbruskkirtelhormonbehandling og TSH-målintervaller ikke passer til alle patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft. TSH-målet bør baseres på sygdommens sværhedsgrad og vigtigst af alt på responset på behandlingen vægtet i forhold til den enkeltes risikofaktorer for at tage for meget skjoldbruskkirtelhormonbehandling.”

For PCP’er, sagde han, er den kliniske pointe, at “patienter med skjoldbruskkirtelkræft kan have andre TSH-mål end patienter, der ikke har kræft, men som tager skjoldbruskkirtelhormonbehandling.” Dr. Haugen sagde, at PCP’er ikke bør justere skjoldbruskkirtelbehandling hos en patient med DTC, medmindre de er bekendt med retningslinjerne fra ATA. “Hvis du er usikker, skal du samarbejde med patientens endokrinolog om at justere skjoldbruskkirtelhormonbehandlingen,” sagde han.

Dr. Coopers sidste kommentar: “Hverken Dr. Cooper eller Dr. Haugen har nogen relevante finansielle oplysninger i forbindelse med denne undersøgelse.

Kilder

1. Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endokrinologi og metabolisme Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
3. McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effekter af behandling med skjoldbruskkirtelhormonundertrykkelse på negative kliniske resultater ved skjoldbruskkirtelkræft. Annals Med. 2002; 34:554-664.
5. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin-suppression og sygdomsprogression hos patienter med differentieret skjoldbruskkirtelkræft: resultater fra National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
6. Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
7. Carhill AA, Litofsky DR, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Langtidsresultater efter behandling af differentieret skjoldbruskkirtelcarcinom: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
8. Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Triiodothyroninniveauer hos athyreotiske personer under levothyroxinbehandling. JAMA 2008; 299:769-777.
9. Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monoterapi kan ikke garantere euthyroidisme hos alle athyreotiske patienter. PLoS One. 2011; 6:e2255.
10. Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-suppressive doser af levothyroxin er nødvendige for at opnå præoperative native serumtriiodothyroninniveauer hos patienter, der har gennemgået total thyroidectomi. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
11. Biondi B, Cooper DS. Fordele ved thyrotropinsuppression kontra risikoen for bivirkninger ved differentieret skjoldbruskkirtelkræft. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
12. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer (retningslinjer for behandling af voksne patienter med skjoldbruskkirtelknuder og differentieret skjoldbruskkirtelkræft). Thyroid 2016; 26(1):1-133.