I. Hvad enhver læge skal vide.
Dissemineret gonokokinfektion (DGI) er en almindelig årsag til akut polyarthralgi, polyartritis eller oligoartritis hos raske unge patienter. Gonoré er den næsthyppigst anmeldte infektionssygdom i USA. Det er den vigtigste årsag til bækkenbetændelse, som kan føre til infertilitet og kroniske bækkensmerter. Man mener, at gonokokinfektioner kan lette overførslen af humant immundefektvirus (HIV).
II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har dissemineret gonoré?
DGI viser sig som to syndromer: 1) en bakteriæmisk form, der omfatter en triade af tenosynovitis, dermatitis og polyarthralgias uden purulent arthritis og 2) en septisk arthritisform karakteriseret som en purulent arthritis uden tilknyttede hudlæsioner. Mange patienter vil have overlappende træk af begge syndromer. Tiden fra infektion til kliniske manifestationer kan variere fra 1 dag til 3 måneder.
A. Historie Del I: Mønstergenkendelse:
Den typiske patient med DGI er ung (mindre end 40 år) med asymmetrisk migrerende polyarthralgi, tenosynovitis og dermatitis. Der er normalt en nyere historie med seksuel aktivitet, især hos kvinder i menstruationstiden, graviditet eller umiddelbar postpartum periode. Medfødt eller erhvervet komplementmangel samt systemisk lupus erythematosus, som er forbundet med komplementmangel, kan øge risikoen for at udvikle DGI. Der kan forekomme hudlæsioner, såsom små papler, pustler eller vesikler med erythematøs basis, erythema nodosum eller erythema multiforme.
B. Historie Del 2: Prævalens:
Der er 2 millioner tilfælde af Neisseria gonorrhoeae på verdensplan hvert år. I 2013 blev der rapporteret mere end 330.000 tilfælde i USA af Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Det faktiske antal tilfælde i den pågældende periode menes at være 820.000. Spredning kan forekomme i 0,5-3 % af tilfældene. Kvinder rammes i højere grad end mænd (3:1). Mange ramte kvinder havde ikke tidligere haft symptomer på infektioner.
C. Historie del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne dissemineret gonoré
DGI kan forveksles med bakteriel arthritis (især meningokokartritis), hepatitis B, reaktiv arthritis, reumatoid arthritis, psoriasisartritis, lupus, akut reumatisk feber, infektiøs endokarditis, akut HIV-infektion og sekundær syfilis. Klinikere bør også overveje parvovirus, mæslinger, røde hunde, nogle arbovirale infektioner, borreliose og gigt og andre krystalsygdomme i differentialdiagnosen.
D. Fysiske undersøgelsesresultater.
Fysisk undersøgelse bør være grundig og kan ofte være med til at bekræfte diagnosen. Typiske læsioner, der ses ved DGI, er smertefri små papler, pustler eller vesikler med erythematøs bund. Antallet af læsioner kan variere fra få til op til 50. De fleste patienter har mellem 2 og 10 læsioner. Andre hudfundene kan omfatte urticarielle læsioner, erythema nodosum og erythema multiforme. Hudlæsionerne er forbigående. De kan vare op til 4 dage og forsvinder med eller uden behandling. Muskuloskeletale undersøgelser kan vise tenosynovitis, som kan identificeres på grundlag af hævelse af seneskeden med smerter ved bevægelse. Der kan være hævelse af leddet. Der kan forekomme en asymmetrisk polyartritis. De hyppigst involverede led er håndled, fingre, ankler og tæer.
E. Hvilke diagnostiske test bør udføres?
Hvis de er tilgængelige og validerede for den specifikke prøve, der skal testes, er en nukleinsyreamplifikationstest (NAAT) den foretrukne diagnostiske test for gonokokinfektion (såvel som chlamydialinfektion). En NAAT kan anvendes til at teste prøver indsamlet fra endocervix (kvinder), vagina (kvinder), urethra (mænd) og urin (mænd og kvinder). Hvis en NAAT ikke er tilgængelig, er dyrkning det foretrukne alternativ.
Bloddyrkning har en tendens til at være positiv i den bakteræmiske form, mens synovialdyrkning ofte er positiv i den septiske arthritisform. Blod bør dyrkes i beriget bouillonmedium. Synovialvæske bør indsendes på Thayer-Martin-medie. Der bør foretages artrocentese af det involverede led sammen med væskeanalyse, herunder celletælling, krystalanalyse og dyrkning.
Ud over synovialvæskeanalyse og dyrkning på Thayer-Martin-medier bør en patient med symptomer, der tyder på DGI, have hud-, oropharyngeale, urethrale (mænd), cervikale (kvinder) og rektale kulturer udført på Thayer-Martin-medier. Der bør udføres graviditetstest.
Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?
Patienter, der mistænkes for at have DGI, er i risiko for andre seksuelt overførte sygdomme som f.eks. HIV og syfilis. Test for chlamydiainfektion er ikke nødvendig, da behandling for DGI bør omfatte samtidig behandling for mulig co-infektion med Chlamydia trachomatis.
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?
Radiografiske ledforandringer kan omfatte hævelse og ledudgydelse. Hvis der er ødelæggelse af brusk eller osteomyelitis, bør diagnosen DGI tages op til fornyet overvejelse. Ultralyd kan være nyttigt ved vurdering af hævede led for tegn på effusion og inflammation. Tenosynovitis kan også identificeres på ultralyd.
F. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med denne diagnose.
Ingen
III. Standardbehandling.
Patienterne bør behandles med parenteral antibiotikabehandling for N. gonorrhoeae for at dække den resistens, der ses i det specifikke samfund. Hvis en patient nægter at blive indlagt, skal man stadig forsøge at give den første dosis parenteralt. Der er udbredt resistens hos N. gonorrhoeae over for andre midler end parenterale cefalosporiner, og det anbefales derfor, at den indledende behandling er ceftriaxon 1 gram (g) dagligt eller et andet tredje generations cefalosporin (spectinomycin anvendes til penicillinallergiske patienter og er tilgængeligt uden for USA). Patienter med IgE-medieret overfølsomhedsreaktion over for beta-lactamer bør modtage desensibilisering, så de kan behandles med parenterale cefalosporiner.
Patienter med den septiske arthritisform af DGI kræver 7-14 dages behandling sammen med drænage af det involverede led via tilbagevendende nåleaspiration eller kirurgisk drænage. Patienter med den bakteriæmiske form kan reagere inden for 3 dages behandling og kan på det tidspunkt overgå til oral behandling med cefixim, ciprofloxacin eller en anden quinolon, hvis kulturerne viser fuld modtagelighed for det specifikke antibiotikum, og hvis ikke, skal den parenterale behandling fortsættes. Hvis DGI er kompliceret af meningitis, skal der behandles i 10-14 dage med parenteral behandling. Hvis den er kompliceret af endokarditis, skal patienten modtage mindst 4 ugers parenteralbehandling.
Der bør samtidig behandles med en 7-dages kur med doxycyclin 100 milligram (mg) to gange dagligt eller en dosis azithromycin 1 g for at behandle for mulig co-infektion med Chlamydia trachomatis. Undgå brug af doxycyclin hos gravide kvinder.
A. Umiddelbar behandling.
Den umiddelbare behandling bør omfatte:
-
Arthrocentese af eventuelle ledudtrædninger
-
Blodkulturer ved hjælp af beriget bouillonmedium og ikke natriumpolyanetholsulfonat, som hæmmer neisserievækst
-
Kultur af mulige infektionssteder ved hjælp af Thayer-Martin-medier (synovial, hudlæsion, urethral, cervikal, hals, og rektal)
-
Passende antibiotikabehandling
B. Fysisk undersøgelse Tips til vejledning af behandlingen.
En grundig hudundersøgelse for at identificere klassiske læsioner kan være med til at føre til den korrekte diagnose.
C. Laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer af behandlingen.
Genopfølgende arthrocentese er nødvendig for de patienter, der har den septiske arthritisform af DGI. Hvis patienten fortsat har effusion, alvorlige ledsmerter, feber eller forhøjede hvide blodlegemer (WBC), kan patienten kræve arthroskopisk eller åben kirurgisk drænage.
D. Langtidsbehandling.
Alle patientens seksualpartnere skal behandles, selv om de er asymptomatiske. Hvis de er symptomatiske, skal de behandles som DGI. Asymptomatiske patienter bør modtage ceftriaxon 125 mg intramuskulært (IM) eller cefixim 400 mg per os (PO) i 7 dage med chlamydial co-infektionsbehandling af en dosis azithromycin 1 g oralt eller doxycyclin 100 mg PO to gange dagligt.
E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandlingen
Patienter med DGI kan være co-inficeret med klamydia, syfilis og/eller HIV. Behandling for eventuel co-infektion med klamydia er standard. Patienterne bør evalueres for HIV, syfilis og brug af ulovlige stoffer.
Initial behandling for DGI er en af følgende:
-
Ceftriaxon 1 g dagligt intravenøst (IV)/(IM) hver 24. time
-
Cefotaxim 1 g IV hver 8. time
-
Ceftizoxim 1 g IV hver 8. time
-
Spectinomycin 2 g IM hver 12. time ved penicillin-allergiske patienter (dette blev indstillet i USA i 2006, men er tilgængeligt i andre lande)
Behandle DGI parentalt i 24-48 timer ud over forbedring af de kliniske symptomer, Skift derefter, hvis kulturerne viser modtagelighed for et oralt middel, f.eks. cefixim 400 mg to gange dagligt, ciprofloxacin 500 mg to gange dagligt, doxycyclin 100 mg to gange dagligt (hvis ikke gravid) eller amoxicillin 500 mg fire gange dagligt i 7-10 dage.
IV. Håndtering med co-morbiditeter
Comorbiditeter kræver ingen ændring af standardbehandlingen af DGI. Mulige komplikationer, der opstår som følge af DGI, er beskrevet i nedenstående afsnit.
A. Nyreinsufficiens.
Emboler til nyrerne kan opstå, hvis den sjældent forekommende komplikation med gonokok endokarditis opstår.
B. Leverinsufficiens.
Fitz-Hugh-Curtis syndrom eller gonokokal perihepatitis viser sig som akutte abdominalsmerter med ømhed i leveren ved palpation og forhøjede leverfunktionstest. Det kan skyldes hæmatogen spredning, som ses mere hos mænd, eller ved spredning af infektion via det retroperitoneale lymfesystem NAAT kan anvendes de æggeledere hos kvinder.
C. Systolisk og diastolisk hjertesvigt
For antibiotikabehandling for DGI blev gonokokker endokarditis set og udgjorde en fjerdedel af de bakterielle endokarditistilfælde. Nu er gonokokke endokarditis sjældent, men komplikationerne kan være alvorlige. Patienterne kan få talrige hudlæsioner samt emboli til forskellige områder som f.eks. hjernen, nyrerne og ekstremiteterne. Sjældent kan patienterne udvikle myokarditis, perikarditis, gnidningsskader og perikardialvæske, der er purulent af natur.
D. Koronararteriesygdom eller perifer vaskulær sygdom
En patient kan udvikle emboli til ekstremiteterne som følge af gonokokker endokarditis, en sjælden komplikation til DGI.
E. Diabetes eller andre endokrine problemer
Ingen
F. Malignitet
Ingen
G. Immunosuppression (HIV, kroniske steroider osv.).
Ingen
H. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD)
Ingen
I. Gastrointestinale eller ernæringsproblemer
Ingen
J. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer
Ingen
K. Demens eller psykiatrisk sygdom/behandling
Ingen
A. Overvejelser om udmeldelse under indlæggelse.
Hvis en patient under indlæggelse fortsat er febril eller symptomerne fortsætter på trods af antibiotikabehandling, bør der sættes spørgsmålstegn ved diagnosen, eller patienten kan have behov for kirurgisk drænage af det involverede led for at forhindre leddestruktion.
B. Forventet opholdstid.
Mindst 2-3 dage for at give mulighed for fortsat forældrebehandling i 24-48 timer, efter at de kliniske symptomer er forsvundet.
C. Hvornår er patienten klar til udskrivelse.
Patienterne kan udskrives 1-2 dage efter, at symptomerne er aftaget.
D. Arrangement af klinisk opfølgning
Patienten bør følges i ambulant regi 1 uge efter afsluttet antibiotikabehandling.
Hvornår skal der arrangeres klinisk opfølgning og med hvem?
Opfølgning bør arrangeres en uge efter afsluttet antibiotikabehandling, og tidligere kulturpositive steder bør genkultiveres. Patienten bør gå til ortopædkirurgi med henblik på evaluering og yderligere behandling af det inficerede led.
Hvilke prøver bør udføres inden udskrivelsen for at muliggøre det bedste klinikbesøg første gang?
Før udskrivelsen bør patienten have HIV- og syfilis-evaluering.
Hvilke prøver bør bestilles som ambulant patient forud for eller på dagen for klinikbesøget.
Ingen
E. Overvejelser om anbringelse.
Ingen
F. Prognose og patientrådgivning.
Prognosen er god. Patienterne bør instrueres om behovet for at forebygge reinfektion ved at bruge kondomer og spermicid.
A. Kerneindikatorstandarder og dokumentation.
N/A
B. Passende profylakse og andre foranstaltninger til forebyggelse af genindlæggelse.
For at undgå gentagelse af DGI bør patienterne oplyses om måder at forebygge seksuelt overførte sygdomme på.
VII. Hvad er beviserne?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. “Emergence and spread of drug resistant “. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. “Gonocococcal and nongonocococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” og ny fremvoksende resistens over for cefalosporiner med udvidet spektrum”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. “Reumatologi”. 2014.
Rice, PA. “Gonokokal arthritis (dissemineret gonokokinfektion)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. “Centers for Disease Control and Prevention”. Anbefalinger for laboratoriebaseret påvisning af og 2014″. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. “Update on treatment options for gonococcal infections”. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. “Gonokokkergigt i en tid med stigende penicillinresistens. Præsentationer og resultater i 41 nyere tilfælde (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. “Dissemineret gonokokinfektion: en prospektiv analyse af 49 patienter og en gennemgang af patofysiologi og immunmekanismer”. Medicine. vol. 62. Nov. 1983. pp. 395