Developmental Coordination Disorder and Cognitive-Motor Development
Developmental Coordination Disorder (DCD) er en alvorlig svækkelse af evnen til at tilegne sig og udføre alderssvarende motoriske færdigheder, som i væsentlig grad forstyrrer akademiske præstationer og aktiviteter i den daglige tilværelse, når der ikke foreligger underliggende medicinske tilstande som cerebral parese eller mental retardering (APA, 2013; ICD-10, 1993). Denne lidelse i barndommen er karakteriseret ved en nedsat evne til at lære eller automatisere motoriske færdigheder, og forekomsten varierer fra 6-10 % i alderen 5-11 år (APA, 1994). Den kan identificeres i førskolealderen, og forholdet mellem mænd og kvinder varierer fra 3:1 til så højt som 7:1 (Zwicker, Missiuna, Harris, & Boyd, 2012).
Frekvensen varierer på tværs af lande og forskere (f.eks, 4,9 % alvorlig og 8,6 % moderat DCD hos svenske børn, Kadesjo & Gillberg, 1999; 10 % af britiske børn, Henderson, Rose, & Henderson, 1992; op til 15,6 % hos singaporeanske børn, Wright, Sugden, & Tan, 1994; 19 % hos græske børn, Tsiotra et al., 2006; eller 22 % i Australien, Cermak & Larkin, 2001). De forskellige procentsatser skyldes brugen af forskellige diagnostiske værktøjer til vurdering af motorisk ydeevne eller forskellige udvælgelseskriterier og cutoff-scores til at indikere motorisk funktionsnedsættelse.
DCD er i høj grad komorbid med andre udviklingsforstyrrelser, oftest med opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) (Dewey, Kaplan, Crawford, & Wilson, 2002; Kadesjo & Gillberg, 1999; Kirby, 2005; Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007). Op til 50 % af børn med DCD har vist sig at opfylde kriterierne for ADHD (Kadesjo & Gillberg, 2001; Watemberg et al., 2007) med nyere dokumentation, der tyder på en genetisk forbindelse mellem disse to lidelser (Fliers et al., 2009; Martin, Piek, & Hay, 2006). Gillberg (2003) beskrev også DAMP-modellen (mangler i opmærksomhed, motorik og perception), hvor der er en 40 % overlapning af ADHD og DCD. På trods af gennemsnitlig eller over gennemsnitlig intelligens har børn med DCD lavere skolepræstationer end jævnaldrende, og de udvikler ofte indlæringsvanskeligheder, især ordblindhed (Iversen, Berg, Ellertsen, & Tonnessen, 2005; Jongmans, Smits-Engelsman, & Schoemaker, 2003; Zwicker et al., 2012). Komorbiditet af DCD er også blevet fundet med underskud i social og følelsesmæssig adfærd, med angst og depression, tale-, kommunikations- og sprogforstyrrelser, såsom artikulatoriske taleunderskud (APA, 1994; Kirby & Sugden, 2007; Zwicker et al., 2012). Miyahara (1994) foreslog behovet for type-specifik afhjælpning som en vigtig tilgang til pædagogisk intervention for disse forskellige komorbide undergrupper.
Børn med DCD er en heterogen population, der oplever vanskeligheder med grov- og/eller finmotoriske færdigheder. Koordinationsvanskelighederne er sammenflettet med læringsmiljøet, hvilket i mange tilfælde resulterer i akademisk fiasko (Cantell, Ahonen, & Smyth, 1994; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008). Disse børn går ofte om en klasse og er også i risiko for en negativ social-emotionel udvikling (Chambers, Sugden, & Sinani, 2005). Størstedelen af børnene når milepæle i den motoriske udvikling uden væsentlig forsinkelse og mestrer let komplekse motoriske aktiviteter som at tegne, male, skrive i hånden, kopiere, bruge sakse, spille boldspil og organisere og afslutte arbejde til tiden. I modsætning hertil har en del af børnene fra førskolealderen udprægede motoriske koordineringsvanskeligheder i daglige rutiner og er udviklingsmæssigt forsinkede med hensyn til balance, boldfærdigheder og/eller manuel fingerfærdighed (Michel, Roethlisberger, Neuenschwander, & Roebers, 2011). Præstationerne i idrætsundervisningen kan blive påvirket, da børn med DCD har problemer med at kaste, fange eller sparke en bold, løbe, hoppe og dyrke sport. Forstyrrelsen kan også påvirke fritidsaktiviteter, idet den ikke kun påvirker sportsrelaterede færdigheder, men også andre færdigheder, der er vigtige i barndommen, såsom evnen til at cykle, sociale færdigheder og psykologisk velbefindende. Som følge af deres dårligere sportslige og sociale kompetencer deltager børn med DCD i færre fysiske aktiviteter og gruppeaktiviteter end deres jævnaldrende og opnår et lavt fitnessniveau (Zwicker et al., 2012).
Kognitiv udvikling henviser til udviklingen af kognitive funktioner som f.eks. at opfatte, huske, problemløsning, ræsonnement og forståelse, og hvordan disse funktioner interagerer med aldersrelaterede ændringer i viden (Keat & Ismail, 2011). Tidligere undersøgelser har afsløret en kognitiv dysfunktionsprofil hos børn med DCD og tilskriver forstyrrelsen et forringet informationsbehandlingssystem (visuelt-perceptuelle forstyrrelser, planlægning, arbejdshukommelse og indlæringsunderskud) (Ricon, 2010; Wilson, Maruff, & Lum, 2003). Den rolle, som kognitive processer spiller for motorisk kontrol, har længe været anerkendt (Davis, Pitchford, Jaspan, McArthur, & Walker, 2010). Forskning vedrørende de kognitive og akademiske færdigheder hos børn med DCD har påvist visuo-spatiale behandlingsunderskud (Piek & Dyck, 2004; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008) og hverdagshukommelsesunderskud på tværs af verbale og visuo-spatiale domæner (Chen, Tsai, Hsu, Ma, & Lai, 2013). Informationsbehandling har en betydelig rolle i motorisk adfærd såvel som i kognition.
Missiuna og hendes kolleger (2011) hævdede, at koordineringsvanskeligheder kan opstå af mange årsager. Selv om vi ikke ved, hvad der forårsager motoriske koordinationsproblemer, tyder forskning på, at børn kan opleve vanskeligheder med at lære at planlægge, organisere, udføre og/eller ændre deres bevægelser. Børn med DCD udfører inkonsekvente præstationer fra den ene lejlighed til den anden, og de udfører ofte motoriske færdigheder på samme måde igen og igen, selv når de ikke lykkes. De er ikke i stand til at forudsige resultatet af deres bevægelser. Derfor er det ikke let for dem at genkende bevægelsesfejl, at lære af deres fejl eller at korrigere deres bevægelser. Disse koordineringsvanskeligheder kan skyldes, at børnene bruger bevidste strategier til at udføre motoriske opgaver i stedet for at automatisere den motoriske kontrol. Fordi motoriske færdigheder ikke bliver automatiske for disse børn, skal de bruge ekstra kræfter og opmærksomhed på at gennemføre motoriske opgaver, selv dem, der tidligere er blevet lært.
Motorisk og kognitiv udvikling er tidligere blevet undersøgt og diskuteret separat, men der er en voksende erkendelse af, at disse to områder kan være fundamentalt indbyrdes forbundne (Diamond, 2000; Roebers & Kauer, 2009). Flere beviser for en indbyrdes sammenhæng mellem motorisk og kognitiv udvikling er fremkommet fra neuropsykologiske undersøgelser af personer med mangler. Af denne form for forskning fremgår det, at individers evne til at planlægge, overvåge og kontrollere motoriske og kognitive aktiviteter kan føre til lignende normative udviklingsforløb og til komorbiditet i kognitive og motoriske underskud (Roebers & Kauer, 2009). Nogle få undersøgelser har vist, at kognitive og motoriske færdigheder er indbyrdes forbundet i både typisk og atypisk udviklende populationer, og forskere har undersøgt flere aspekter af dette forhold, selv om den præcise karakter af dette forhold endnu ikke er kendt (Davis, Limback, Pitchford, & Walker, 2008; Roebers & Kauer, 2009). Identifikation af udviklingsforsinkelse i de kognitive og motoriske domæner og undersøgelse af, i hvilket omfang disse domæner kan adskilles i løbet af børns udvikling, er vigtig for klinisk vurdering og pædagogisk intervention.
En væsentlig faktor i dette forhold er lillehjernen. Lillehjernen er en kompleks neurologisk struktur, der indeholder mere end halvdelen af hjernens samlede antal neuroner, og dens rolle i motorisk kontrol og koordination har længe været anerkendt (Ghez & Thach, 2000). I litteraturen om motorisk adfærd anvendes udtrykket motorisk kontrol typisk i forbindelse med koordination snarere end i forbindelse med motorisk hastighed og motorkraft. Det henviser til planlægning, organisering, overvågning og kontrol af kompleks motorisk koordination, tværmodal integration og store krav til nøjagtighed. Der er tydelige overlappende aspekter med kognitiv kontrol, hvilket indikerer, at motorisk kontrol involverer kognitive processer (Roebers & Kauer, 2009). Patienter med skader i lillehjernen udviser ikke kun motoriske underskud, men også samtidige kognitive forringelser på tværs af en række funktioner, herunder generel IQ, opmærksomhed, hukommelse, behandlingshastighed, eksekutiv funktion, visuo-konstruktive og visuo-spatiale færdigheder og sprog (Davis et al., 2010).
Cerebellum modtager input fra en række hjernestrukturer, der er kendt for deres rolle i kognition – for eksempel den overlegne temporale cortex, den præfrontale cortex og den parietale cortex (Davis et al., 2010). Som en del af dette anatomiske netværk er lillehjernen sandsynligvis involveret i både motorisk og kognitiv udvikling, og især har den en generisk rolle i behandlingen af ny og tidsinformation. Lillehjernen er sandsynligvis involveret i behandlingen af nye kognitive og motoriske opgaver og i tilegnelsen af nye kognitive og motoriske færdigheder, hvilket fører til en udviklingsmæssig sammenhæng mellem disse områder (Davis et al., 2010; Diamond, 2000).
Davis og hans kolleger (2010) rapporterede en stærk og positiv sammenhæng mellem udviklingen af kognitive og motoriske færdigheder fra tidlig til mellemste barndom, idet de sammenlignede 15 børn med tumorskade i lillehjernen før 5-årsalderen med 242 kontrolbørn med en typisk udvikling i alderen 4-11 år, der udviklede sig typisk. Hvert barn fik et omfattende standardiseret batteri af kognitive og motoriske test. Resultaterne viste variabilitet i individuelle profiler på tværs af domæner, men de overordnede kognitive og motoriske færdigheder syntes at udvikle sig parallelt i de tidlige skoleår. Der blev fundet en signifikant, positiv korrelation for både patient- og kontrolgruppen, hvilket tyder på, at disse to domæner er udviklingsmæssigt indbyrdes forbundne. Selv om den kognitive og motoriske udvikling kan være forsinket efter en cerebellar tumor i den tidlige barndom, er forholdet mellem de to domæner kvalitativt set typisk. Ifølge forskerne (Davis et al., 2010) er lillehjernens rolle i forbindelse med behandling af ny information og timing vigtig for både motoriske og kognitive færdigheder.