Accelerated Resolution Therapy (ART) er en ny, effektiv terapi til behandling af PTSD og andre psykiatriske tilstande. Den er afledt af Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), men den har en strammere protokol, er mere direktiv, mere proceduremæssig og lettere at lære. (Se Kip et al.1; for en generel beskrivelse af den proprietære ART-protokol.) ART er blevet rapporteret at være effektiv, effektiv, nem for patienterne og nem for klinikerne.2;
Forskning
I modsætning til psykoterapier udviklet i universitets- eller forskningsmiljøer blev ART-protokollen skabt af en erfaren praktiker på masterniveau i privat praksis.³ Af denne grund har ART ikke haft så meget forskningsbaseret validering som EMDR, Prolonged Exposure og Cognitive Processing Therapy (CPT). Der har været tre større kliniske forsøg med ART til behandling af PTSD, hvoraf kun et enkelt omfattede en kontrolgruppe.4-6
Selv om de konsekvent viser imponerende resultater, skal data fra disse forsøg fortolkes med forsigtighed. Alle tre undersøgelser blev udført af det samme forskerhold fra University of South Florida, alle tre var afhængige af patienternes selvrapportering til måling af resultaterne, og kun én undersøgelse omfattede en kontrolgruppe. Et større, randomiseret kontrolleret forsøg af høj kvalitet, der sammenligner ART med CPT, er i øjeblikket i gang på Cincinnati Veteran’s Affairs (VA) hospital, selv om offentliggjorte data fra dette forsøg ikke forventes før 2019 eller senere.7 Ikke desto mindre synes ART på baggrund af vores nuværende PTSD-guldstandardbehandlinger, som har vist høje frafaldsprocenter, lave remissionsprocenter og lave procentsatser for brug af udbydere efter træning, i det mindste at være et kig værd.
I det randomiserede kontrollerede forsøg med ART blev veteraner eller aktive tjenestefolk randomiseret til at modtage op til fem sessioner med ART eller to sessioner med en fitnesscoach eller en karriererådgiver. Ved hjælp af en ITT-analyse (intent-to-treat) viste ART en svarprocent på 61 % (defineret som et fald på mindst 10 point på PTSD-checklisten ) og en gennemførelsesprocent på 94 %.5 Det er imponerende resultater, da etablerede PTSD-terapier har en svarprocent på 49 % til 70 % og en gennemførelsesprocent på kun 60 % til 65 %.8,9 Desuden var antallet af ART-sessioner, der var nødvendige i dette forsøg, 3,7 ± 1,1. Dette antal er væsentligt, ikke kun fordi det er mindre end de 8 til 15 sessioner, der kræves af traditionelle evidensbaserede terapier for PTSD, men også fordi op til 83 % af de patienter, der falder fra disse behandlinger, gør det før deres femte session.
Theori
Nøglen til ART’s effektivitet menes at ligge i dens udnyttelse af naturlige hukommelseskonsolideringsmekanismer. Erindringer undergår mindre ændringer, hver gang vi genkalder dem, og denne hukommelsesaktivering er afgørende for effektiv PTSD-behandling10,11 . Der er beviser for, at aktivering af en erindring, ændring af dens følelsesmæssige valens ved at introducere en ny fornemmelse eller stimulus under aktiveringen og rekonsolidering (“lægge den væk”) inden for en diskret tidsperiode kan ændre hukommelsessporene på DNA-transskriptionens niveau og i det væsentlige fastlåse ændringerne på en permanent måde.¹² Denne tidsperiode eller “rekonsolideringsvindue” menes at være 1 til 6 timer hos mennesker.
Lige andre rekonsolideringsterapier slukker ART-protokollen ikke kun patientens frygtreaktion, men den afbryder også foruroligende følelser fra de faktuelle erindringer om de begivenheder, der skabte dem. Sagt på en anden måde opfylder rekonsolideringsterapier “hjernens krav til at tillade ny læring at omskrive og slette en gammel, uønsket læring – og ikke blot undertrykke og konkurrere mod den gamle læring. “13
Klinisk anvendelse
På mange måder kan ART være lettere at integrere i psykiatrisk praksis end traditionelle PTSD-terapier (Tabel 1). Hver ART-session er en selvstændig intervention, og tiden mellem sessionerne er ikke foreskrevet. ART kan også anvendes i forbindelse med andre traumefokuserede terapier. For eksempel kan ART være et nyttigt supplement, når en patient ankommer for distraheret af et konkurrerende problem til at engagere sig i den planlagte session, når han eller hun er meget følelsesladet, ikke er i stand til at tale, arbejder med et særligt følelsesmæssigt aspekt af traumet eller ikke vil være i stand til nemt at lave lektier før deres næste traditionelle psykoterapisession.
En patient kan vende tilbage til den næste ART-session om en uge eller seks uger og vil generelt ikke miste gevinster, der er opnået i mellemtiden. Dette kan gøre ART til en tiltalende mulighed for patienter, der rejser ofte, har travle arbejdstider, har betydelige pasningsopgaver for børn/ældre, eller som skal rejse langt til deres aftaler.
Individuelle ART-sessioner kræver dog tid. En erfaren ART-patient kan ofte gennemføre en session på 50 til 60 minutter, men udbydere bør afsætte 90 til 120 minutter til de første sessioner. Mange udbydere har fundet ud af, at planlægning af deres nye ART-patienter i slutningen af arbejdsdagen giver dem den største fleksibilitet og succes.
Håndtering af patientens forventninger til ART er afgørende, måske fordi ART er så anderledes end traditionelle psykoterapier; en umotiveret patient bør ikke tilbydes ART.
Der er flere væsentlige punkter at dække som en del af det informerede samtykke til ART:
– ART bruger øjenbevægelser.
– Det er ikke hypnose.
– Det indebærer lidt snak.
– Der er ingen hjemmearbejde.
– Den kræver en mental gennemgang på 10 til 15 minutter af smertefulde livserfaringer.
– Patienten kan dele så meget eller så lidt af disse erfaringer, som han eller hun vælger.
– Den giver patienten mulighed for at vælge og erstatte negative billeder med positive billeder.
– Patienterne bevarer fakta om de begivenheder, de bearbejder, og husker potentielt endda flere detaljer, end før de startede ART.
På min tidligere institution med mere end 50 ART-uddannede behandlere, der arbejdede i 10 forskellige behandlingsmiljøer, så vi mange modeller for implementering. For nye henvisninger involverede vores mest vellykkede model oprettelsen af en ART-klinik. Hver henviste patient skulle læse en brochure, underskrive en formular, der bekræftede hvert element af informeret samtykke, og planlægge de første 4 aftaler. Denne model fungerede godt, fordi forventningerne var klare fra starten, og patienterne var mindre knyttet til deres behandler (og dermed mindre tilbøjelige til at anmode om fortsat behandling).
Patienter, der behandles med ART af deres etablerede udbydere, har tendens til at være mere udfordrende. De kan glide ind i rytmen fra deres før-ART-sessioner, tilføje overdrevne detaljer, blive tangentielle, modstå ændringer osv. Dette kan undertiden gøre sessionerne mindre effektive og de kliniske resultater mindre dramatiske. Men selv hvis en patient ikke opnår remission af PTSD, kan ART stadig i høj grad katalysere ikke-ART-behandlinger, flytte patienterne forbi “fastlåste punkter” og forbedre indsigten. Mine etablerede patienter har foretaget styrkende livsændringer, mindsket deres afhængighed af medicin og mindsket deres hyppighed af aftaler efter flere
CASE VIGNETTES
En 44-årig mandlig soldat med alvorlig kamprelateret PTSD blev henvist til ART-klinikken af sin behandlende psykiater på grund af manglende respons på medicinering. Han modtog fire ART-sessioner i løbet af 5 uger. Hans PCL-score før ART var 72 og faldt til 55 efter to sessioner, hvor han havde bearbejdet en kamprelateret begivenhed og et intenst skænderi med sin kone. Hans score steg til 77 lige før hans fjerde session, hvor han valgte at bearbejde et seksuelt overgreb i barndommen. Dette var en udfordrende session, men den gav tydelig lettelse. Han flyttede fra området kort tid efter og blev ikke fulgt op. Det lykkedes os at få fat i ham via e-mail 5 måneder senere, og han rapporterede, at han havde vænnet sig af med sin medicin, var ved at blive skilt fra sin kone og havde omgivet sig med positive mennesker. Han udfyldte en endelig PCL, og hans score var 26.
En 36-årig mandlig sømand med PTSD fra forskellige traumatiske oplevelser som ligsynsofficer var i fare for at få sine oversøiske ordrer annulleret, fordi han var på psykofarmaka og krævede ugentlige psykoterapi-aftaler. Efter 8 måneder og 18 aftaler med traditionelle adfærdsmæssige sundhedsbehandlinger var hans PCL-5 score kun faldet fra 54 til 46. Hans terapeut henviste ham til ART-klinikken, og han gennemførte tre ART-sessioner i løbet af 4 uger. Hans PCL-5 score ved afslutningen af behandlingen var 10, og en måned senere var den 2. På det tidspunkt fortalte han sin terapeut, at “ART havde ændret alt”. Han rapporterede, at han følte sig “glad” og “stolt”, at han havde mistet sin frygt for døden, at han drak mindre og havde halveret sit cigaretforbrug. Mere end halvandet år senere er han udsendt til udlandet, han tager ikke længere medicin, og hans brug af sundhedsvæsenet er faldet betydeligt. Mens han havde 36 dokumenterede lægeaftaler i de 16 måneder før ART, har han kun haft 3 dokumenterede aftaler, siden han afsluttede ART.
Slutning
Selv om forskningsgrundlaget stadig er ved at modnes, synes ART at være en lovende og effektiv intervention for PTSD og andre psykiatriske sygdomme (tabel 2). Læsere, der er interesserede i at blive uddannet eller som ønsker at henvise en patient til en ART-terapeut, henvises til Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) eller ART International (www.artherapyinternational.org) for yderligere oplysninger.
Disclosure: De synspunkter, der kommer til udtryk i denne artikel, er forfatterens egne og afspejler ikke den officielle politik for Army/Navy/Air Force Department of the Army/Navy/Air Force, Department of Defense eller den amerikanske regering.
Oplysninger:
Dr Waits er klinisk lektor, Uniformed Services University of the Health Sciences og direktør for Behavioral Health, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. Forfatteren har ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Case report and theoretical description of accelerated resolution therapy (ART) for military-related post-traumatic stress disorder. Mil Med. 2014;179;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): a review and research to date. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Personlig hjemmeside. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Tilgået den 3. juli 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Kort behandling af symptomer på posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) ved brug af accelereret løsningsterapi (ART). Behav Sci. 2012;2;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomiseret kontrolleret forsøg med accelereret løsningsterapi (ART) til behandling af symptomer på kamprelateret posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Mil Med. 2013;178;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Evaluering af kortvarig behandling af symptomer på psykologisk traume blandt veteraner med bopæl på et hjemløst krisecenter ved brug af accelereret løsningsterapi. Nurs Outlook. 2016;64;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Chris T. Sullivan Foundation giver $1M til at finansiere PTSD-undersøgelse på UC Gardner Neuroscience Institute. University of Cincinnati Foundation News & Begivenheder. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Tilgået den 3. juli 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psykoterapi for militærrelateret PTSD, en gennemgang af randomiserede kliniske forsøg. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Time course of treatment dropout in cognitive behavioral therapies for posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Bidirectional switch of the valence associated with a hippocampal contextual memory engram. Natur. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psykoterapier for PTSD: Hvad har de til fælles? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Forebyggelse af tilbagevenden af frygt hos mennesker ved hjælp af opdateringsmekanismer til rekonsolidering. Natur. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminering af symptomer ved deres rødder ved hjælp af hukommelsesrekonsolidering. New York: Routledge; 2012.