Popis
Klinický rozhovor je nejběžnější metodou získávání zdravotní anamnézy. Pokud je osoba nebo určený zástupce schopen efektivně komunikovat, je klinický rozhovor cenným prostředkem pro získání informací.
Informace, z nichž se skládá zdravotní anamnéza, mohou být získány z předchozích záznamů osoby, od osoby samotné nebo v některých případech od významných osob či pečovatelů. Hloubku a délku procesu zjišťování anamnézy ovlivňují faktory, jako je účel návštěvy, naléhavost stížnosti nebo stavu, ochota nebo schopnost osoby přispět informacemi a prostředí, ve kterém se informace zjišťují. Pokud to okolnosti dovolují, může být anamnéza ucelená a komplexní, někdy je však možné provést pouze zběžný přehled nejpodstatnějších skutečností. V případech, kdy je třeba proces shromažďování anamnézy zkrátit, se anamnéza zaměřuje na zdravotní zkušenosti osoby.
Zdravotní anamnézu lze uspořádat různými způsoby. Často organizace, jako je nemocnice nebo klinika, poskytne formulář, šablonu nebo počítačovou databázi, která slouží jako vodítko a nástroj pro dokumentaci anamnézy. Obecně platí, že prvním aspektem, kterým se anamnéza zabývá, jsou identifikační údaje.
Identifikační neboli základní demografické údaje zahrnují skutečnosti, jako např:
- jméno
- pohlaví
- věk
- datum narození
- povolání
- struktura rodiny nebo životní podmínky
- zdroj doporučení
Po shromáždění základních identifikačních údajů se anamnéza podrobněji zabývá důvodem současné návštěvy. Důvod návštěvy se někdy označuje jako hlavní stížnost nebo prezentující stížnost. Jakmile je zjištěn důvod návštěvy, jsou vyžádány další údaje dotazem na podrobnosti, které poskytují úplnější obraz o současné klinické situaci. Například v případě bolesti by měly být zaznamenány takové aspekty, jako je umístění, trvání, intenzita, precipitující faktory, zhoršující faktory, zmírňující faktory a související příznaky. Úplný obraz nebo příběh, který doprovází hlavní stížnost, se často označuje jako anamnéza současného onemocnění (HPI).
Přehled systémů je užitečnou metodou pro řádné shromažďování lékařských informací. Tento přehled představuje sérii otázek o současných a minulých zdravotních zkušenostech dané osoby. Obvykle se postupuje od obecných informací ke konkrétním. Důkladný záznam relevantních dat je důležitý pro určení významu minulých onemocnění nebo událostí pro současný stav. Přehled systémů se obvykle provádí v pořadí od hlavy k patě.
Názvy kategorií v přehledu systémů se mohou lišit, ale obecně se skládají z variant následujícího seznamu:
- hlava, oči, uši, nos, krk (HEENT)
- kardiovaskulární
- respirační
- gastrointestinální
- genitourinární
- integumentární (kožní)
- muskuloskeletální, včetně kloubů
- endokrinní
- nervový systém, včetně centrálních i periferních složek
- psychický, včetně psychiatrických problémů
Minulá a současná anamnéza zahrnuje podrobnosti o lécích, které osoba užívá, stejně jako o alergiích, nemocech, hospitalizacích, zákrocích, těhotenstvích, environmentálních faktorech, jako je expozice chemickým látkám, toxinům nebo karcinogenům, a návycích pro udržení zdraví, jako je samovyšetření prsou nebo varlat nebo očkování.
Příkladem série otázek může být následující:
- Jaké jsou vaše uši?
- Máte nějaké problémy se sluchem?
- Měl/a jste někdy nějaké potíže s ušima nebo se sluchem?
Pokud osoba uvede, že měla v minulosti potíže se sluchem, vyvolá to další otázky týkající se léků, operací, zákroků nebo souvisejících problémů souvisejících se současným nebo minulým stavem.
Kromě identifikačních údajů, hlavních stížností a přehledu systémů zahrnuje komplexní zdravotní anamnéza také faktory, jako je rodinný a společenský život osoby, rodinná anamnéza, duševní nebo emocionální onemocnění nebo stresory, škodlivé nebo prospěšné návyky, jako je kouření nebo cvičení , a aspekty kultury, sexuality a spirituality, které jsou relevantní pro každého jednotlivce. Lékaři také přizpůsobují styl rozhovoru věku, kultuře, úrovni vzdělání a postojům dotazovaných osob.