Terapie zrychleného řešení (ART) je nová, účinná terapie posttraumatické stresové poruchy a dalších psychiatrických stavů. Je odvozena od desenzibilizace a reprocesingu očním pohybem (EMDR), ale má přísnější protokol, je direktivnější, procedurálnější a snadněji se učí. (Obecný popis vlastního protokolu ART viz Kip et al.1;) Uvádí se, že ART je účinná, efektivní, nenáročná na pacienty a nenáročná na klinické pracovníky.2;
Výzkum
Na rozdíl od psychoterapií vyvinutých v univerzitním nebo výzkumném prostředí byl protokol ART vytvořen zkušeným praktickým lékařem na úrovni mistra v soukromé praxi.³ Z tohoto důvodu nemá ART tolik výzkumných ověření jako EMDR, prodloužená expozice a terapie kognitivním zpracováním (CPT). Byly provedeny tři velké klinické studie ART pro léčbu posttraumatické stresové poruchy, z nichž pouze jedna zahrnovala kontrolní skupinu.4-6
Přestože důsledně vykazovala působivé výsledky, je třeba údaje z těchto studií interpretovat s opatrností. Všechny tři studie provedl stejný výzkumný tým z University of South Florida, všechny tři se při měření výsledků spoléhaly na vlastní hlášení pacientů a pouze jedna studie zahrnovala kontrolní skupinu. V současné době probíhá v nemocnici Cincinnati Veteran’s Affairs (VA) rozsáhlejší, vysoce kvalitní randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající ART s CPT, ačkoli publikované údaje z této studie se očekávají až v roce 2019 nebo později.7 Nicméně na pozadí našich současných zlatých standardů léčby PTSD, které vykazují vysokou míru vyřazení, nízkou míru remise a nízkou míru využití poskytovateli po výcviku, se zdá, že ART stojí přinejmenším za pozornost.
V randomizované kontrolované studii ART byli veteráni nebo příslušníci aktivní služby randomizováni k absolvování až pěti sezení ART nebo dvou sezení s kondičním trenérem nebo kariérním poradcem. Na základě analýzy ITT (intent-to-treat) prokázala ART 61% míru odpovědi (definovanou jako pokles alespoň o 10 bodů na kontrolním seznamu PTSD ) a 94% míru dokončení.5 To jsou impozantní výsledky vzhledem k tomu, že zavedené terapie PTSD mají míru odpovědi 49-70 % a míru dokončení pouze 60-65 %.8,9 Navíc počet sezení ART potřebných v této studii činil 3,7 ± 1,1. To znamená, že počet sezení ART byl nižší než počet sezení ART. Tento počet je významný nejen proto, že je nižší než 8 až 15 sezení, která vyžadují tradiční terapie PTSD založené na důkazech, ale také proto, že až 83 % pacientů, kteří od těchto terapií upustí, tak učiní před pátým sezením.
Teorie
Předpokládá se, že klíč k účinnosti ART spočívá ve využití přirozených mechanismů konsolidace paměti. Vzpomínky procházejí drobnými modifikacemi pokaždé, když si je vybavujeme, a tato aktivace paměti je pro účinnou terapii PTSD rozhodující.10,11 Existují důkazy, které naznačují, že aktivace vzpomínky, změna její emoční valence zavedením nového vjemu nebo podnětu během aktivace a její rekonsolidace („odložení“) v diskrétním časovém úseku může modifikovat paměťové stopy na úrovni transkripce DNA a v podstatě trvale uzamknout změny.¹²² Předpokládá se, že toto časové období neboli „rekonsolidační okno“ je u lidí 1 až 6 hodin.
Stejně jako jiné rekonsolidační terapie protokol ART nejenže uhasí pacientovu reakci na strach, ale také odpojí znepokojivé emoce od faktických vzpomínek na události, které je vyvolaly. Jinak řečeno, rekonsolidační terapie „splňují požadavky mozku na to, aby umožnily novému učení přepsat a vymazat staré, nechtěné učení – a ne pouze potlačit a konkurovat starému učení. „13
Klinické použití
V mnoha ohledech může být ART snadněji začlenitelná do psychiatrické praxe než tradiční terapie PTSD (tabulka 1). Každé sezení ART je samostatnou intervencí a doba mezi sezeními není předepsána. ART lze také použít ve spojení s jinými terapiemi zaměřenými na trauma. ART může být například užitečným doplňkem, když pacient přijde příliš rozptýlen konkurenčním problémem, než aby se zapojil do plánovaného sezení, když je silně emotivní, není schopen mluvit, pracuje na obzvláště emotivním aspektu traumatu nebo nebude schopen snadno udělat domácí úkoly před dalším tradičním psychoterapeutickým sezením.
Pacient se může vrátit na další sezení ART za týden nebo za šest týdnů a zpravidla neztratí zisky dosažené v mezidobí. Díky tomu může být ART atraktivní volbou pro pacienty, kteří často cestují, mají nabitý pracovní rozvrh, mají značné povinnosti v péči o děti/seniory nebo musí na schůzky cestovat z velké vzdálenosti.
Individuální sezení ART však vyžadují čas. Zkušený pacient s ART často zvládne jedno sezení za 50 až 60 minut, poskytovatelé by si však na úvodní sezení měli vyhradit 90 až 120 minut. Mnozí poskytovatelé zjistili, že plánování nových pacientů na ART na konec pracovního dne jim poskytuje největší flexibilitu a úspěch.
Zvládnutí očekávání pacienta ohledně ART je zásadní, možná proto, že ART je tak odlišná od tradičních psychoterapií; nemotivovanému pacientovi by ART neměla být nabídnuta.
V rámci informovaného souhlasu s ART je třeba probrat několik zásadních bodů:
– ART využívá oční pohyby.
– Nejedná se o hypnózu.
– Zahrnuje málo mluvení.
– Neexistují žádné domácí úkoly.
– Vyžaduje 10 až 15minutový mentální přehled bolestivých životních zážitků.
– Pacient může sdílet tolik nebo tak málo těchto zážitků, kolik si sám zvolí.
– Umožňuje pacientovi vybrat si a nahradit negativní obrazy pozitivními.
– Pacienti si zachovají fakta o událostech, které zpracovávají, a možná si dokonce pamatují více podrobností než před zahájením ART.
V mé předchozí instituci, kde pracovalo více než 50 poskytovatelů vyškolených v ART v 10 různých léčebných zařízeních, jsme viděli mnoho modelů provádění. Pro nová doporučení zahrnoval náš nejúspěšnější model zřízení kliniky ART. Každý doporučený pacient si musel přečíst brožuru, podepsat formulář potvrzující jednotlivé prvky informovaného souhlasu a naplánovat si první 4 schůzky. Tento model se osvědčil, protože očekávání byla jasná od samého počátku a pacienti byli méně vázáni na svého terapeuta (a tudíž byla menší pravděpodobnost, že budou požadovat pokračování léčby).
Pacienti léčení ART svými zavedenými poskytovateli bývají náročnější. Mohou se nechat unášet rytmem svých sezení před ART, přidávat nadměrné detaily, stávat se tangenciálními, bránit se změnám atd. To může někdy způsobit, že sezení jsou méně efektivní a klinické výsledky méně dramatické. Nicméně i když pacient nedosáhne remise PTSD, ART může významně katalyzovat neART terapie, posunout pacienty přes „zaseknuté body“ a zlepšit vhled. Moji zavedení pacienti provedli posilující životní změny, snížili svou závislost na lécích a snížili frekvenci návštěv po několika
PŘÍPADECH
Čtyřiačtyřicetiletý muž, voják s těžkou PTSD související s bojem, byl odeslán na kliniku ART svým ošetřujícím psychiatrem kvůli nedostatečné reakci na léky. Během pěti týdnů absolvoval čtyři sezení ART. Jeho skóre PCL před ART bylo 72 a kleslo na 55 po dvou sezeních, během nichž zpracovával událost související s bojem a intenzivní hádku s manželkou. Jeho skóre vyskočilo na 77 těsně před čtvrtým sezením, při kterém se rozhodl zpracovat sexuální útok z dětství. Toto sezení bylo náročné, ale přineslo zjevnou úlevu. Krátce poté se odstěhoval z oblasti a ztratil se z dalšího sledování. Po pěti měsících se nám ho podařilo kontaktovat e-mailem a on nám sdělil, že vysadil léky, rozvádí se s manželkou a obklopil se pozitivními lidmi. Vyplnil závěrečný test PCL a jeho skóre bylo 26.
Šestatřicetiletému námořníkovi s PTSD z různých traumatických zážitků, který pracoval jako důstojník pohřební služby, hrozilo, že mu budou zrušeny zahraniční rozkazy, protože užíval psychotropní léky a vyžadoval týdenní návštěvy psychoterapeuta. Po 8 měsících a 18 schůzkách tradiční behaviorální léčby se jeho skóre PCL-5 snížilo pouze z 54 na 46. Jeho terapeut ho poslal na kliniku ART a on absolvoval tři sezení ART během 4 týdnů. Jeho skóre PCL-5 při ukončení léčby bylo 10 a o měsíc později 2. V té chvíli řekl svému terapeutovi, že „ART všechno změnil“. Uvedl, že se cítí „šťastný“ a „hrdý“, ztratil strach ze smrti, méně pije a snížil spotřebu cigaret na polovinu. O více než rok a půl později je nasazen v zahraničí, už nebere žádné léky a výrazně se snížilo využívání zdravotní péče. Zatímco v 16 měsících před zahájením ART měl 36 dokumentovaných návštěv u lékaře, od ukončení ART měl pouze 3 dokumentované návštěvy.
Závěr
Ačkoli výzkumná základna stále dozrává, ART se zdá být slibnou a účinnou intervencí v případě posttraumatické stresové poruchy a dalších psychiatrických onemocnění (tabulka 2). Čtenáře, kteří mají zájem o školení nebo chtějí doporučit pacienta terapeutovi ART, odkazujeme na Rosenzweigovo centrum pro rychlé zotavení (www.acceleratedresolutiontherapy.com) nebo ART International (www.artherapyinternational.org), kde získají další informace.
Odmítnutí odpovědnosti: Názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autora a neodrážejí oficiální politiku ministerstva armády/námořnictva/letectva, ministerstva obrany nebo vlády USA.
Odhalení:
Dr Waits je klinickým docentem na Uniformed Services University of the Health Sciences a ředitelem pro behaviorální zdraví, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. Autor nemá žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Case report and theoretical description of accelerated resolution therapy (ART) for military-related post-traumatic stress disorder. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): a review and research to date. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Osobní webové stránky. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Přístup 3. července 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Brief treatment of symptoms of post-traumatic stress disorder (PTSD) by use of accelerated resolution therapy (ART). Behavior Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomized controlled trial of accelerated resolution therapy (ART) for symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Evaluation of brief treatment of symptoms of psychological trauma among veterans residing in a homeless shelter by use of accelerated resolution therapy. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Sullivan Foundation věnuje 1 milion dolarů na financování studie PTSD v UC Gardner Neuroscience Institute. University of Cincinnati Foundation News & Události. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Přístupné 3. července 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psychoterapie PTSD související s armádou, přehled randomizovaných klinických studií. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Time course of treatment dropout in cognitive behavioral therapies for posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Bidirectional switch of the valence associated with a hippocampal contextual memory engram. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psychoterapie PTSD: co mají společného? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Prevence návratu strachu u lidí pomocí mechanismů aktualizace rekonsolidace. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain [Odemykání emočního mozku]: Eliminace příznaků u jejich kořenů pomocí rekonsolidace paměti. New York: Routledge; 2012.
.