Diskuse
Aneuryzmata žil jsou poměrně vzácná. Neomezené elektronické vyhledávání v databázi Medline do února 2007 ukázalo, že v literatuře byl popsán jeden případ pseudoaneuryzmatu antecubitální žíly .
Žilní aneuryzma je definováno jako dilatace lokalizovaného úseku žíly. Bohužel neexistují všeobecně dohodnutá kritéria velikosti, která by definovala dilataci žíly jako aneuryzma. Aneuryzma může být vrozené nebo získané, i když přesná etiologie zůstává nejasná. Předpokládá se, že aneuryzmatická dilatace je reakcí na zvýšený hemodynamický tlak v místě muralní slabosti . Nicméně aneuryzmata v krčku, kde je tlak nízký, nelze touto teorií vysvětlit . Je možné, že se na tom podílejí jak vrozené, tak získané faktory . Lev a Saphir zaznamenali určité změny v hrubé a mikroskopické struktuře podkolenní žíly s věkem . Tyto změny popsali jako endoflebohypertrofii (intimální hypertrofie) a endoflebosklerózu (úbytek hladké svaloviny a elastické tkáně s náhradou vazivem). Tyto změny byly pozorovány v místech napětí přiléhajících k tepnám a v místech vstupu přítoků. Schatz a Fine zaznamenali podobné nálezy u žilních aneuryzmat . Za důležité faktory při vzniku žilních aneuryzmat považovali endoflebohypertrofii a endoflebosklerózu podobně jako arteriosklerózu při vzniku arteriálních aneuryzmat.
Místa výskytu aneuryzmat lze rozdělit na (i) centrální hrudní (např. horní dutá žíla); (ii) viscerální (např, portální, horní mezenterická, slezinná, renální); a (iii) krční (např. krční, obličejová, podklíčková) a (iv) periferní (např, hlavová, kyčelní, stehenní, podkolenní, podkolenní) .
Žilní aneuryzma se může projevovat jako měkká, stlačitelná, podkožní masa, která se dekomprimuje při elevaci a zvětšuje při závislosti a Valsalvově manévru . Může být zjištěna jako náhodný nález při zobrazovacím vyšetření nebo diagnostikována při vyšetřování žilní tromboembolické příhody. Na horní končetině se nejčastěji projevuje jako otok měkkých tkání, který může, ale nemusí vyústit v kompresivní příznaky .
Histologie se liší od přítomnosti anomální svalové vrstvy až po zmenšení svalových a elastinových vláken . Ne vždy je možné s jistotou určit, zda je žilní aneuryzma skutečně primárním jevem, nebo je důsledkem předchozího, ale dávno zapomenutého drobného traumatu. Rozdíly v patologické diagnóze mohou představovat rozdíl v etiologii.
K komplikacím žilních aneuryzmat patří embolie, trombóza a ruptura . Žilní aneuryzmata portálního systému mohou být spojena s portální hypertenzí a gastrointestinálním krvácením .
Důležitými diagnostickými metodami jsou duplexní skenování, počítačová tomografie, magnetická rezonance (MRI) a venografie . Za určitých okolností se používá také izotopová angiografie 99mTc lidského sérového albuminu . Krinsky a kol. popisují „vrstvené gadoliniové znamení“ při vyšetření magnetickou rezonancí . Duplexní skenování zůstává u většiny žilních aneuryzmat horních končetin vyšetřením první volby.
Léčba žilních aneuryzmat závisí na místě a související symptomatologii. Má se za to, že mnoho bezpříznakových, povrchových, malých fusiformních aneuryzmat bez trombu s sebou nese nízké riziko komplikací, a proto mohou zůstat pod pečlivým dohledem s duplexním skenováním. Symptomatická, zvětšující se popliteální a sakulární aneuryzmata jakékoliv velikosti nebo aneuryzmata s velkou fusiformní výdutí by měla být operována . Neexistuje žádné dohodnuté kritérium velikosti, které by definovalo aneuryzma jako „malé“ nebo „velké“. Sessa a kol. však uvedli 20 mm jako mezní hranici pro opravu popliteálních žilních aneuryzmat .
Chirurgické možnosti opravy žilních aneuryzmat zahrnují: (i) excize; (ii) aneuryzmafie; (iii) resekce s end-to-end anastomózou a (iv) resekce s interpozičním štěpem . Vzhledem k absenci randomizované kontrolní studie je obtížné posoudit účinnost jednoho postupu oproti druhému. Vzácnost tohoto stavu by takovou studii téměř vylučovala. Existuje vysoký výskyt pooperační žilní trombózy, zejména při resekci popliteálního žilního aneuryzmatu . K prevenci pooperační žilní trombózy by se ve vybraných případech měla zvážit antikoagulace. V popisovaném případě pacient podstoupil excizi aneuryzmatu, a proto si antikoagulaci nezasloužil. Žilní pseudoaneuryzma bylo úspěšně léčeno radiologickou intervencí (např. embolizací cívkou) . Chirurgická excize byla v našem případě provedena z důvodu bolestí v paži. Bolest po operaci zcela ustoupila.
Bylo provedeno neomezené vyhledávání v databázi Medline (od roku 1950 do února 2007) pomocí klíčových slov „peripheral“, „venous“ a „aneurysm“. Celkem bylo citováno 172 článků. Pouze jeden článek však popisoval případ žilního pseudoaneuryzmatu po venupunktuře, kdy byl pacient na dlouhodobé antikoagulační léčbě . Zatímco arteriální pseudoaneuryzmata se vyskytují častěji u antikoagulovaných pacientů, není zdokumentován žádný vztah mezi vznikem žilních aneuryzmat a stavem koagulačního profilu . Vzhledem k těmto skutečnostem je tento případ, pokud je nám známo, první zprávou o vzniku skutečného žilního aneuryzmatu po intravenózní kanylaci . Tím je naše kazuistika jedinečná.
Obvykle se při zavádění periferní kanyly získává ústní souhlas. Podle General Medical Council musí být pacientům poskytnuty dostatečné informace…, aby mohli uplatnit své právo na informované rozhodování o své péči . To vyvolává otázku, zda by při získávání souhlasu s intravenózní kanylací mělo být zmíněno žilní aneurysma, vzácná, ale potenciálně závažná komplikace. V tom spočívá význam zveřejňování takovýchto vzácných komplikací, protože více zpráv o podobných případech může pomoci poskytnout odpověď.