Umgang mit hämorrhagischen Aderhautablösungen

Suprachoroidale Blutungen können bei inzisionalen intraokularen Eingriffen und gelegentlich bei Traumata auftreten und eine erhebliche okuläre Morbidität verursachen. Sie kann intraoperativ oder postoperativ auftreten. Obwohl es kein Standardbehandlungsprotokoll gibt, beschreiben wir in diesem Artikel Perlen, die wir bei der Behandlung von Augen mit dieser Erkrankung als hilfreich empfunden haben. Zu den wichtigsten Überlegungen gehören die frühzeitige Erkennung, eine optimierte medizinische Behandlung mit engmaschiger Nachsorge und in einigen Fällen ein angemessener Zeitpunkt für eine minimalinvasive Operation. Eine erfolgreiche Behandlung erhöht die Chance auf eine Erholung des Sehvermögens.

FRÜHZEITIGE ERKENNUNG

Hämorrhagische Aderhautablösungen können durch Fundusuntersuchung oder B-Scan-Ultraschalluntersuchung erkannt werden. Die wichtigsten klinischen Merkmale, die es zu beurteilen gilt, sind das Vorhandensein von appositionellen Aderhautablösungen (Abbildung 1) und, seltener, ein erhöhter Augeninnendruck (IOD) infolge eines Winkelverschlusses. Liegen diese Befunde nicht vor, ist eine medizinische Behandlung, wie sie im Folgenden beschrieben wird, angezeigt. Das Vorhandensein einer appositionellen Aderhautablösung oder eines Winkelverschlussglaukoms erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass eine Operation erforderlich ist. Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, bleibt die medizinische Behandlung bis zur chirurgischen Drainage von entscheidender Bedeutung.

OPTIMIERTE MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Es gibt keine großen randomisierten Studien, die spezifische Ansätze zur medizinischen Behandlung unterstützen. Bei Augen mit fokalen oder nicht-appositionellen Aderhautablösungen führen Zykloplegie und hochdosierte topische Steroide in der Regel zu einer wirksamen Behandlung der Entzündung und der Beschwerden des Patienten und zu einer Rückbildung der Aderhautablösung über mehrere Wochen. Gabapentin zum Einnehmen, orale Steroide und die Injektion von Steroiden in den Unterschenkel wurden ebenfalls mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.

Patienten, die medikamentös behandelt werden, müssen dennoch regelmäßig nachuntersucht werden. Einige Ärzte empfehlen, die systemischen Antikoagulanzien vorübergehend abzusetzen und die Patienten aufzufordern, Aktivitäten zu vermeiden, die das Valsalva-Manöver auslösen oder den Blutdruck erhöhen, bis die Aderhautblutung abgeklungen ist.

TIMING DER OP

Ziele der chirurgischen Intervention sind die Drainage der Blutung aus dem suprachoroidalen Raum und die Aufrechterhaltung der normalen okulären Anatomie nach der Operation. Die klassische Empfehlung lautet, vor der Drainage 10 bis 14 Tage zu warten, um eine Verflüssigung des Gerinnsels zu ermöglichen, damit die Blutung mit minimaler Manipulation abfließen kann.1 Mit Hilfe der seriellen B-Scan-Ultraschalluntersuchung kann auch festgestellt werden, wann die Auflösung des Gerinnsels erfolgt. Ein sofortiger chirurgischer Eingriff ist nur selten erforderlich, außer bei unkontrolliertem IOD.

Gleichzeitige rhegmatogene Netzhautablösungen und zurückgebliebenes Linsenmaterial können Gründe sein, einen sofortigen Eingriff in Betracht zu ziehen, aber es kann schwierig sein, die notwendigen chirurgischen Manöver bei Augen mit appositionellen Ablösungen oder großen Aderhautblutungen durchzuführen. Die Entfernung einer nennenswerten Blutmenge in den ersten Tagen nach einer Aderhautblutung kann schwierig sein. In diesen Fällen sollte die Operation durchgeführt werden, sobald die Blutung so weit abgeflossen ist, dass eine sichere Vitrektomie möglich ist.

CHIRURGISCHE VORGEHENSWEISE

Es gibt nicht die eine beste Technik, und die Vorgehensweise hängt weitgehend von der Präferenz des Chirurgen ab. Es wurden viele Kombinationen aus externer Drainage mit oder ohne intraokulare Infusion, Pars plana Vitrektomie und sklerale Knickinstrumentierung verwendet.

Infusion

Die Aufrechterhaltung des physiologischen IOD kann entweder mit Vorder- oder Hinterkammerinfusion erreicht werden. Das Ausmaß der Aderhautablösung und die Möglichkeit, eine hintere Infusionskanüle sichtbar zu machen, beeinflussen den Ort der Infusion. Bei der anterioren Infusion erstellen wir eine Parazentese mit einer mikrovitreoretinalen (MVR) 20-Gauge-Klinge oder einer superscharfen 30-˚-Sideport-Klinge und verwenden den Lewicky-Vorderkammerinfusor (Storz Ophthalmic Instruments), da dieser eine gerippte Kanüle besitzt, die eine stabilere Positionierung innerhalb der Parazentese ermöglicht. Die Vorderkammerinfusion kann an die Infusion der Vitrektomiemaschine angeschlossen werden.

Andere Chirurgen ziehen es vor, eine 25-Gauge-Vitrektomie-Infusion in die Vorderkammer zu legen, nachdem sie eine Hornhautwunde erzeugt haben.2 Wir haben gelegentlich eine 25-Gauge-Schmetterlingsnadel mit eingeschalteter Infusion platziert, insbesondere bei Augen mit flacher Vorderkammer.

Wenn eine hintere Infusion verwendet werden kann, ziehen wir die Verwendung einer 6-mm-Kanüle in Betracht, die 2 mm bis 2,5 mm hinter dem Limbus platziert wird. Wir winkeln diese Kanülen nicht ab, sondern platzieren sie möglichst senkrecht zur Sklera. Diese Modifikationen erleichtern die Visualisierung der Kanüle und die Platzierung vor einer Aderhaut- oder Netzhautpathologie. Der Linsenstatus des Patienten spielt bei der Wahl der Infusionsstelle eine Rolle.

Drainage

Wir führen eine Bindehautperitomie in dem/den Quadranten durch, der/die das größte Ausmaß der Aderhautablösung umfasst/umfassen (in der Regel präoperativ durch B-Scan-Ultraschall bestimmt), und umschlingen die angrenzenden Rektusmuskeln mit 4-0-Seiden-Zugnähten. Dann verwenden wir eine 57er Skleralklinge (mehrere Hersteller), um eine 3 mm lange radiale Sklerotomie 4 mm bis 8 mm hinter dem Limbus anzulegen (Abbildung 2), und verwenden dann entweder die 57er Klinge oder eine MVR-Klinge, um in die Aderhautblutung einzudringen. Wir haben auch eine geschützte Drainagenadel verwendet, um die Blutung abzuleiten. Oft ist nur eine Sklerotomiestelle erforderlich, aber bei unzureichender Drainage können zusätzliche Stellen gesetzt werden. Wenn wir an einer Stelle keine sofortige Drainage erhalten, wechseln wir relativ schnell zu einem anderen Quadranten.

Baumwollspitzenapplikatoren werden gegen den Augapfel platziert, um einen angemessenen IOD zu gewährleisten. Ein Zyklodialyse-Spatel kann auch in die Wunde unmittelbar neben (parallel) der Sklera eingeführt werden, um geronnenes Blut zu lösen. Je nach Größe der Sklerotomie kann die Sklerotomie anschließend mit einer 8-0-Polyglactin-Naht verschlossen werden, obwohl einige Chirurgen es vorziehen, die Wunde offen zu lassen, um eine zusätzliche Drainage der Blutung zu ermöglichen.

Wenn eine andere Netzhautpathologie vorliegt, wie z. B. eine rhegmatogene Ablösung oder zurückgebliebenes Linsenmaterial, kann dies ebenfalls behandelt werden, sobald die Sklerotomie geschlossen ist. Wir untersuchen auch routinemäßig die Netzhaut auf Brüche oder Ablösungen. Wenn eine Vitrektomie durchgeführt wird, kann das Einsetzen einer Gasblase dazu beitragen, die wiederhergestellte Augenanatomie und den IOD zu erhalten.

Andere Chirurgen haben mit verschiedenen chirurgischen Ansätzen Erfolg gehabt, einschließlich eines transkonjunktivalen nahtlosen Zugangs. Dabei wird ein 25-Gauge-Trokar mit einer Kanüle mit Ventil in einem Winkel von 15˚ zur Sklera (parallel zur Sklera, um die Netzhaut zu vermeiden), etwa 7 mm hinter dem Limbus, eingeführt. Die Drainage erfolgt in ähnlicher Weise wie bei der oben beschriebenen Technik, mit dem potenziellen Vorteil einer kontrollierteren Drainage bei Verwendung der Kanüle mit Ventil. Dieser Ansatz kann auch bei Augen mit Glaukom von Vorteil sein, da eine relativ intakte Bindehaut eine spätere Glaukomoperation erfolgreicher machen kann. Nach der Drainage wird die Kanüle entfernt und die Einstichstelle verödet. Der Vorgang kann bei Bedarf in anderen Quadranten wiederholt werden.

Zusammen mit anderen Kollegen haben wir vor kurzem die Verwendung eines ophthalmischen viskochirurgischen Geräts (OVD) zur Unterstützung des Drainageverfahrens beschrieben.3 Bei einer Person mit suprachoroidaler Blutung, die auf das Einsetzen eines Glaukom-Drainagegeräts zurückzuführen ist, verwenden wir eine 20-Gauge-MVR-Klinge, um superotemporal eine Sklerotomie über die gesamte Dicke anzulegen. Nach anfänglicher passiver Drainage der suprachoroidalen Blutung injizieren wir von einer anderen Sklerotomie aus eine OVD in den Glaskörperraum, um eine Tamponade zu erzeugen, die Aderhautanlagerung zu lösen und eine zusätzliche Drainage der Blutung zu ermöglichen (Abbildung 3). Wir wiederholen die Drainage in anderen Quadranten, falls erforderlich. Im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren kommt diese Technik ohne Infusionsleitung aus, und die OVD trägt dazu bei, den IOD sowohl intra- als auch postoperativ aufrechtzuerhalten.

Wählen Sie Ihren Behandlungsansatz

Die hämorrhagische Aderhautablösung kann ein Behandlungsdilemma darstellen. Es gibt zahlreiche Ansätze für das Management der postoperativen suprachoroidalen Blutung. Obwohl eine medizinische Behandlung nach Möglichkeit bevorzugt wird, ist ein chirurgischer Ansatz, der minimale Manipulationen erfordert und eine maximale Drainage erreicht, ideal für die Wiederherstellung der okulären Anatomie und die Erleichterung der Sehkraft. Eine kürzlich beschriebene Technik, bei der eine intraokulare Tamponade mit einem OVD verwendet wird, kann dazu beitragen, den IOD sowohl während der Operation als auch in der frühen postoperativen Phase zu halten. n

1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massive suprachoroidale Blutung mit zentraler Netzhautapposition: eine klinische und echographische Studie. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.

2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transkonjunktivale Drainage bei seröser und hämorrhagischer Aderhautablösung. Retina. 2012;32(2):242-249.

3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.

Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None

Sunir J. Garg, MD
– Professor für Augenheilkunde, Thomas Jefferson University und Wills Eye Retina Service, und Co-Direktor der Retinaforschung und Partner, Mid Atlantic Retina; beide in Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Finanzielle Offenlegung: Keine

Shree K. Kurup, MD
– Netzhautchirurg, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Finanzielle Offenlegung: Keine