Yoghurt mot vaginit

Yoghurt mot vaginit

Oktober 2001; Volym 4; 109-112

Av Nassim Assefi, MD

Vaginit är en av de vanligaste anledningarna till att en kvinna besöker en gynekolog, och har uppskattats vara orsaken till 10 miljoner patientbesök varje år.1 Bakteriell vaginos (BV) och jästinfektioner är de vanligaste orsakerna till vaginit hos kvinnor i reproduktiv ålder och utgör ungefär 50 % respektive 25 % av fallen.2 Eftersom det finns tillgång till receptfria lokala antimykotika och ett växande arsenal av alternativa läkemedel, försöker många kvinnor att behandla sina vaginala symtom på egen hand innan de söker upp en vårdgivare.

Yoghurt är ett av de billigaste och äldsta kända receptfria medlen mot vaginit, som först förespråkades av nobelpristagaren Elie Metchnikoff 1908.3 Medan sjukvårdspersonal under det senaste århundradet har tvekat om värdet av yoghurtlevererad Lactobacillus-terapi mot vaginit, har patienterna fortsatt att använda yoghurt (både oralt intagen och douches) för att behandla sina vaginala symtom. En ökad förståelse för vaginal fysiologi och patogener stöder den biologiska rimligheten i att använda exogen Lactobacillus från yoghurt för att återställa vaginal hälsa. Begränsade in vitro-studier och kliniska prövningar har dock ännu inte värmt upp den ljumma entusiasmen hos konventionella behandlare för denna vanliga alternativa metod.

Patofysiologi

Den östrogenbehandlade slidan kan ses som en fästning som våldsamt bevakas av laktobaciller, som producerar mjölksyra (för att bibehålla ett fientligt vaginalt pH-värde på 4,0-4,5) och bakteriedödande metaboliter, t.ex. väteperoxid (H2O2) som vapen mot andra organismer. Jästvaginit uppstår när det finns störningar i det vaginala ekosystemet och överväxt av candidaorganismer. BV beror på spridning av Gardnerella vaginalis och anaeroba bakterier.

En framgångsrik oral yoghurtbehandling är beroende av att laktobaciller överlever genom gastrointestinal bearbetning, eftersom terapeutisk vaginal kolonisering tros ske från anal migration. Behandling av vaginit genom återkolonisering med Lactobacillus beskrevs för första gången 1933 och fortsätter att utgöra grunden för att använda yoghurt, som är en naturlig källa till lactobaciller, i detta syfte. Effektiv topisk yoghurtbehandling (yoghurt douching) kräver att exogena laktobaciller fäster vid vaginala celler.

Och även om kunskapen om att grampositiva stavar dominerar floran i friska vaginor går tillbaka till slutet av 1800-talet4 , är en tydlig definition av släktet Lactobacillus fortfarande en utmanande och mödosam process. Lactobacillus acidophilus, den dominerande Lactobacillus-arten i den normala vagina, genererar H2O2, vilket korrelerar med minskad BV och jästvaginit jämfört med icke-H2O2-producerande lactobaciller, och överlever också matsmältningen. Lactobacillusstammar från yoghurt, inklusive L. acidophilus, har dock visat sig manifestera sämre vidhäftning till vaginala epitelceller än stammar som härstammar från den mänskliga slidan5.

Kliniska prövningar

Hinder för att acceptera yoghurtbehandling av vaginit återspeglar flera faktorer: den lätta tillgången till topiska och orala antimikrobiella medel (metronidazol och klindamycin för BV och svampmedel för svampinfektioner), den ojämna kvaliteten på de yoghurtprodukter som finns på marknaden och bristen på randomiserade, dubbelblinda placebokontrollerade prövningar.6 Icke desto mindre har den vanliga användningen av alternativa läkemedel vid vaginit (42 % av patienterna med kronisk vaginit i en studie, varav 50 % rapporterade att de använde acidophiluspiller och 21 % yoghurt7), återkommande symtom (särskilt BV) trots antimikrobiell behandling2 och betoningen på att undvika läkemedel under graviditet8 skapat ett intresse inom läkarkåren när det gäller möjligheten att ersätta Lactobacillus genom yoghurtleverans vid vaginit.

Litteratursökningar i Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase och Alternative Medicine Alert Index med ”yoghurt”, ”yougurt”, ”yoghurt” och ”vaginitis” som nyckelord visade fyra relevanta studier.

I en öppen, sju dagar lång studie av Neri och medarbetare randomiserades 64 gravida kvinnor med BV till två gånger dagliga doser av yoghurtdusch eller ättiksyra tamponger.9 Tjugo kvinnor som vägrade behandling fungerade som kontroller. Yoghurtdoucher tillverkades genom att man tillsatte en liten mängd vatten till 10-15 ml kommersiellt tillgänglig yoghurt (kulturer som tillsattes efter pastörisering innehöll mer än 108 kolonibildande enheter (CFU)/mL av L. acidophilus) och förde in sprutan med den flytande yoghurten 4-6 cm in i vagina. Effekten av behandlingen utvärderades fyra och åtta veckor efter avslutad behandling; BV-helande definierades genom avsaknad av Amsel-kriterier (illaluktande flytningar, pH > 4,5, positivt amintest och clue-celler på våtmontering).10 Två månader efter behandlingen var 88 % av de kvinnor som använde yoghurtdusch mot 38 % av de kvinnor som använde ättiksyratamponer och 5 % av de kvinnor som inte fick någon behandling fria från BV (P < 0,05 mellan alla grupper).

Styrkorna i studien inkluderar användning av både kliniska och laboratoriemässiga resultat för utrotning av BV och en relativt lång uppföljningsperiod. Svagheter inkluderar valet av icke-randomiserade patienter som kontroller utan behandling/naturlig historia, samt avsaknaden av en pastöriserad/icke-Lactobacillus-yoghurt-arm för att visa att Lactobacillus var den aktiva ingrediensen i behandlingen.

En mindre, okontrollerad japansk studie av vaginalt tillförd yoghurt för kvinnor med BV visade klinisk och laboratoriemässig utrotning av BV i 55 % av fallen efter tre dagars douching.11

Hilton och medarbetare genomförde en crossover-studie av yoghurt innehållande Lactobacillus acidophilus (8 ounces dagligen) jämfört med en yoghurtfri diet för kvinnor med återkommande candidal vaginit12 . Infektioner definierades som kliniska vaginala besvär med en Gram-positiv färgning för knoppande jäst, pseudohyphae, ett surt vaginalt pH och en positiv odling för Candida species; kolonisering var en positiv vaginal odling utan kliniska tecken på vaginit.

Av 21 berättigade patienter följde endast 13 protokollet (åtta patienter som ursprungligen tilldelades yoghurtarmen vägrade att gå in i kontrollfasen sex månader senare på grund av subjektiv och kliniskt bekräftad förbättring). Den resulterande enarmiga undersökningen följde 13 patienter med kulturverifierad candidal vaginit under ett år: sex månader med och sex månader utan yoghurtintag. En signifikant, trefaldig minskning av candidainfektioner observerades hos dem som konsumerade yoghurt, vilket bekräftades av en liknande minskning av vaginal kolonisering. Varken patienter eller kliniska intervjuare var blinda för behandlingstilldelningen, även om odlingsresultaten rapporterades av tekniker som var blinda för identiteten.

Slutligt studerade Shalevs grupp i en crossover-studie frekvensen av vaginit hos kvinnor med antingen jästinfektioner, BV eller båda, som randomiserades till att konsumera ungefär 8 ounces yoghurt dagligen antingen med eller utan (pastöriserade) levande Lactobacillus-kulturer (minst 108 CFU/mL av L. acidophilus).13 Patienterna undersöktes med minst en månads mellanrum av vårdgivare som var blinda för vilken typ av yoghurt som intogs. Candidell vaginit definierades som i Hiltons studie; BV definierades enligt Amsels kriterier.

Efter två månader fanns det ingen signifikant skillnad mellan candidal vaginit eller kolonisering i de två grupperna, men BV-episoderna minskade signifikant (cirka 50 %) hos dem som konsumerade yoghurt innehållande Lactobacillus. Av 46 patienter som randomiserades till var och en av de två grupperna var det dock bara sju som fullföljde hela protokollet, och skillnaden i BV-infektioner som observerades mellan de två grupperna minskade med tiden.

Biverkningar, allergier och läkemedelsinteraktioner

Inte några allvarliga biverkningar har hittills rapporterats efter intag av eller vaginal douching med yoghurt.14

Och även om det har rapporterats ett fåtal fall av laktobacillemi hos svårt immunsupprimerade individer har alla fall svarat på standardiserad antibiotikabehandling.6 Douching, särskilt douching med högt tryck, har potential att orsaka bäckeninflammatorisk sjukdom, utomkvedshavandeskap och peritonit.15 Laktobacillus acidophilus-innehållande yoghurt bör tas 2-3 timmar efter en antibiotikados för att förhindra att bakterierna dör. Laktobaciller har också minskad effekt i närvaro av alkohol.15 Slutligen kan yoghurt som innehåller mjölk eller mjölkprodukter som tillsätts efter fermentering (såsom många av de yoghurtprodukter som finns tillgängliga i USA) ge gastrointestinala störningar hos laktosintoleranta personer.16

Dosering och formulering

Försörjningen av laktobaciller genom yoghurt är problematisk av flera skäl. Yoghurt är ett livsmedel som inte är reglerat när det gäller dess sammansättning och som inte ens är fullständigt känt. Även om yoghurt måste innehålla Lactobacillus bulgaricus och Streptococcus thermophilus för att få säljas,17 kan den innehålla levande bakteriekulturer (som kanske eller kanske inte innehåller L. acidophilus, trots annonser), vara pastöriserad eller ha flera tillsatta kulturer efter pastörisering (det vanligaste scenariot i dagens kommersiellt tillgängliga yoghurt). Dessutom stämmer inte alltid påståenden från mejeriprodukttillverkare om förekomsten av vissa Lactobacilli-arter när de utsätts för mikrobiologiska tester.18

Yoghurt med den största terapeutiska potentialen för behandling av vaginit bör innehålla tillsatta kulturer av H2O2-producerande lactobaciller efter pastörisering, företrädesvis L. acidophilus. För laktosintoleranta personer kommer yoghurtprodukter som är mindre bearbetade och innehåller H2O2-producerande laktobaciller, såsom bulgarisk yoghurt och kefir, att minimera gastrointestinala symtom. Det är okänt, även om det är biologiskt osannolikt, om fettinnehållet i yoghurt påverkar Lactobacillus-koloniseringen på ett betydande sätt.

Det höga bortfallet i ovanstående studier, patienternas motvilja mot att applicera rörig topisk yoghurtbehandling på det genitala området, in vitro-studier som tyder på minskad vidhäftning av laktobaciller från yoghurt till vaginala celler samt de potentiella farorna och medicinska fördomar som är förknippade med douching tyder på att ett dagligt oralt intag av yoghurt är det optimala leveranssättet. Även om det finns en brist på högkvalitativa studier som föreslår standardiserad dosering och behandlingstid, kommer intag av 8 oz yoghurt dagligen under en vecka vid akut vaginit (och en månad vid kronisk vaginit) att utrota BV eller candidasymtom hos de kvinnor för vilka yoghurtbehandling kommer att vara effektiv.

Slutsats

Två studier om douching med yoghurt och en studie om oralt intagen yoghurt tyder på klinisk nytta för BV.

Oralt intag av yoghurt kan förbättra både candidainfektioner och bakteriell vaginos och medför mycket små risker. Bristen på studier som jämför yoghurtbehandling med konventionella behandlingar, inkonsekvenser i produktkvaliteten, bristen på högkvalitativa studier som kan ligga till grund för standardiserad dosering och behandlingstid samt det faktum att en betydande del av kvinnorna med vaginit felaktigt självdiagnostiserar candida eller BV när de i stället har gonorré, klamydia och trikomonas begränsar dess allmänna rekommendation.

Rekommendation

Patienter med bekräftade diagnoser av jästvaginit eller bakteriell vaginos kan ha nytta av ett dagligt intag av 8 oz yoghurt med levande H2O2-producerande laktobaciller för behandling av deras nuvarande och kroniska vaginala symtom; douching med yoghurt är också troligen fördelaktigt, men åtföljs av potentiellt större risker.

Dr Assefi är behandlare (kliniker och lärare) vid avdelningarna för medicin och obstetrik/gynekologi samt kontaktperson för komplementär- och alternativmedicin vid medicinska fakulteten vid University of Washington i Seattle.

1. Kent HL. Epidemiologi för vaginit. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-1176.

2. Sobel JD. Översikt över vaginit. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

3. Metchnikoff E. The Prolongation of Life: Optimistiska studier. New York: G.P. Putnam; 1908:161-183.

4. Doderlein A. Die scheidensekretuntersuchugen. Zentralbl Gynakol 1894;18:10-14.

5. Wood JR, et al. In vitro adherence of Lactobacillus species to vaginal epithelial cells. Am J Obstet Gynecol 1985;153:740-743.

6. Elmer GW. Probiotika: ”Levande läkemedel”. Am J Health Syst Pharm 2001;58:1101-1109.

7. Nyirjesy P, et al. Over-the-counter and alternative medicines in the treatment of chronic vaginal symptoms. Obstet Gynecol 1997;90:50-53.

8. Neri A, et al. Bakteriell vaginos: Läkemedel kontra alternativ behandling. Obstet Gynecol Survey 1994;49:809-813.

9. Neri A, et al. Bakteriell vaginos under graviditet behandlad med yoghurt. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:17-19.

10. Amsel R, et al. Icke-specifik vaginit. Diagnostiska kriterier och mikrobiella och epidemiologiska associationer. Am J Med 1983;74:14-22.

11. Chimura T, et al. Ekologisk behandling av bakteriell vaginos . Jpn J Antibiot 1995;48:432-436.

12. Hilton E, et al. Intag av yoghurt innehållande Lactobacillus acidophilus som profylax för candidal vaginit . Ann Intern Med 1992;116:353-357.

13. Shalev E, et al. Intag av yoghurt innehållande Lactobacillus acidophilus jämfört med pastöriserad yoghurt som profylax för återkommande candidal vaginit och bakteriell vaginos. Arch Fam Med 1996;5:593-596.

14. Udani J. Lactobacillus acidophilus för att förebygga resenärsdiarré. Altern Med Alert 1999;2:53-55.

15. Rosenberg MJ, et al. Vaginal douching. Vem och varför? J Repro Med 1991;36:753-758.

16. Grand RJ, et al. Laktosintolerans. UpToDate Electronic Database (Version 9.2) 2001.

17. Food and Drug Administration HHS. Code of Federal Regulations. Office of the Federal Register National Archives and Records Administration. 1991. 21CFR, 131.200 (yoghurt).

18. Hughes VL, Hillier SL. Mikrobiologiska egenskaper hos Lactobacillus-produkter som används för kolonisering av slidan. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.