Ulnar nervstabilitetsbaserad kirurgi för cubitaltunnelsyndrom via ett litet snitt: en jämförelse med klassisk främre nervtransposition

Från mars 2008 till december 2013 genomgick 163 patienter med kliniskt och elektrodiagnostiskt bekräftat cubitaltunnelsyndrom operativ behandling för cubitaltunnelsyndrom. Elektrodiagnostiska studier genomfördes och tolkades av en professionell rehabiliteringsläkare vid vår institution. Vi rekommenderade operativ behandling om patienterna uppvisade intrinsisk atrofi eller betydande handsvaghet och hade kliniska symtom på stickningar, smärta eller svaghet efter minst 2 månaders konservativ behandling, t.ex. nattskena och seneglidningsövningar.

Inklusionskriterierna omfattade kirurgiskt behandlat cubitaltunnelsyndrom och uppföljningsdata som var tillgängliga under minst 1 år efter operationen. Exklusionskriterierna var följande: elektrodiagnostiskt tyst cubitaltunnelsyndrom, cubitus valgus, osseös kanaldeformitet från tidigare trauma eller osteofyter i armbågsleden, tidigare kirurgi för cubitaltunnelsyndrom, associerad cervikal radikulopati, karpaltunnelsyndrom, ulnartunnelsyndrom, thorakalt utloppssyndrom, diabetes mellitus, hypotyreos, arbetarskyddsärenden och uppföljningsdata som inte var tillgängliga under minst 1 år efter operationen.

Baserat på dessa kriterier exkluderades fyra patienter med elektrodiagnostiskt tyst cubitaltunnelsyndrom, nio patienter med cubitus valgus, 14 patienter med armbågsartros, sju patienter som krävde revisionskirurgi, 13 patienter med någon av de associerade sjukdomarna som nämndes ovan och fem arbetskompensationspatienter. Fyra patienter gick förlorade vid uppföljningen. Följaktligen exkluderades 56 patienter och 107 patienter var tillgängliga för studien (fig. 1). Bland vår studiepopulation hade 12 patienter bilateralt cubitaltunnelsyndrom. Hos dessa patienter analyserade vi endast den dominerande extremiteten. Vi hade sedan 51 patienter som genomgick ett stabilitetsbaserat tillvägagångssätt för ulnarnerven som innebar antingen enkel dekompression (n = 37) eller främre transposition (n = 14) via ett litet snitt (grupp A) och 56 patienter som genomgick främre subkutan transposition av ulnarnerven via ett klassiskt snitt (grupp B). Det fanns en distinkt tidsperiod för varje typ av operation. I korthet utförde vi främre transposition av ulnarnerven via ett klassiskt snitt tidigare under studiens varaktighet och ändrade tekniken till ett stabilitetsbaserat tillvägagångssätt för ulnarnerven via ett litet snitt i juni 2010. Grupp A omfattade 32 män och 19 kvinnor med en medelålder på 38,3 ± 15,0 år (intervall 20-68 år) vid operationstillfället. Varaktigheten av symtomen fram till operationen var 24,1 ± 31,2 månader (intervall, 3-120 månader). Den genomsnittliga uppföljningstiden efter operationen var 30,2 ± 10,8 månader (intervall, 12-48 månader). Grupp B omfattade 37 män och 19 kvinnor med en medelålder på 35,7 ± 16,7 år (intervall 19-66 år) vid tidpunkten för operationen. Symtomdurationen fram till operationen var 23,0 ± 26,8 månader (intervall, 5-96 månader). Den genomsnittliga uppföljningstiden efter operationen var 34,1 ± 13,2 månader (intervall, 12-60 månader; tabell 1). Vår institutionella granskningsnämnd godkände studien och avstod från kravet på informerat samtycke.

Dellon-stadieindelning tillämpades för att gradera den preoperativa allvarlighetsgraden av ulnarneuropati . Enligt detta system klassificeras patienter med intermittent parestesi och subjektiv svaghet som patienter med mild kompression av ulnarnerven (grad I). Patienter med måttlig kompression uppvisar intermittent parestesi och mätbar svaghet i kläm- och greppstyrka (grad II). Patienter med ihållande parestesi, onormal tvåpunktsdiskriminering och mätbar svaghet i kläm- och greppstyrka med intrinsisk atrofi klassificeras som patienter med allvarlig kompression (grad III). Följaktligen bedömdes nio patienter som grad I, 27 som grad II och resterande 15 som grad III i grupp A. På samma sätt bedömdes 11 patienter som grad I, 26 som grad II och resterande 19 som grad III i grupp B (tabell 1).

En oberoende observatör (BRK) som var blindad för operationsmetoden utförde de preoperativa och postoperativa bedömningarna. Varje patient bedömdes för grepp- och klämstyrka och tvåpunktsdiskriminering (2PD) och fyllde i undersökningen Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) preoperativt och vid varje uppföljning . Knip- och greppstyrka mättes med hjälp av hydrauliska knip- och greppdynamometrar vid baslinjen. Det kliniska resultatet vid den slutliga uppföljningen baserades på Bishop rating system, som bedömer subjektiva och objektiva parametrar . Subjektiva parametrar omfattade svårighetsgraden av kvarvarande symtom (asymptomatisk, 3; mild, 2; måttlig, 1; svår, 0), subjektiv förbättring jämfört med den preoperativa perioden (bättre, 2; oförändrad, 1; sämre, 0) samt preoperativ och postoperativ arbetsstatus (arbetar på tidigare arbete, 2; bytt arbete, 1; arbetar inte, 0). Objektiva parametrar var greppstyrka jämfört med den normala sidan (80 % eller mer, 1; mindre än 80 %, 0) och sensorisk mätning av statisk tvåpunktsdiskriminering (6 mm eller mindre, 1; mer än 6 mm, 0). Poängen definierades som utmärkt (8 till 9), bra (5 till 7), ganska bra (3 till 4) och dåligt (0 till 2).

Kirurgisk teknik

Under allmän anestesi placerades patienten i ryggläge med den drabbade armen stödd av ett handbord och sterilt förberedd och förklädd. Efter avblodning av extremiteten med ett sterilt tourniquet placerades axeln i 90° abduktion och lätt extern rotation och den mediala epikondylen och olecranon markerades.

I grupp A gjordes ett längsgående hudsnitt på 2,5 cm mellan den mediala epikondylen och olecranon. Därefter separerades de subkutana vävnaderna försiktigt och försiktigt med en dissektionssax. Med hjälp av miniretraktorer lokaliserades ulnarnerven genom att släppa loss fascia brachialis strax proximalt om cubitaltunneln. En trubbig dissektion utfördes proximalt med hjälp av en böjd mygghalm för att skapa ett hålrum mellan den subkutana vävnaden och den brakiala fascian. En Cobb-elevator fördes sedan försiktigt in i detta hålrum för att förlänga det minst 8 cm proximalt till den mediala epikondylen. En lång nässpekulum fördes in i håligheten och fascia brachialis och arcade of Struthers frigjordes under direkt visualisering (fig. 2). För att operationsljuset skulle kunna nå det djupa operationsfältet adducerades patientens axel cirka 20° och ljusstrålen var nästan parallell med överarmen. Efter att ha avlägsnat nässpekulumet frigjordes Osbornes ligament. Därefter skapades ett distalt hålrum mellan den subkutana vävnaden och Osbornes fascia, följt av frigörandet av Osbornes fascia och den djupa flexor-pronatoraponeurosen. En kort nässpekulum fördes in vid det tillfället för att underlätta en tydlig visualisering av strukturerna (fig. 3). Endast nervens ytliga yta exponerades, och neurolys utfördes inte för att minska risken för nervsubluxation. Efter fullständig frigörelse av alla potentiella källor till strukturell nervkompression testades ulnarisnervens stabilitet genom att flytta armbågen genom hela rörelseomfånget. Om nerven stannade kvar i cubitaltunneln under hela armbågsböjningen ansågs den vara stabil. Om nerven förflyttades till den mediala epikondylen under flexion eller om den inte satt bra i cubitaltunneln ansågs den instabil. I sådana fall där instabilitet identifierades intraoperativt förlängdes hudincisionen 1 cm proximalt och distalt för att transponera nerven framåt. Den mjuka vävnaden ovanför muskelgruppen flexor-pronator lyftes upp, och ulnarnerven lyftes sedan försiktigt ur sin bädd med den medföljande longitudinella kärlförsörjningen intakt. Segmentala matningskärl identifierades och ligerades för att förhindra att den fastnar. Neurolys av de bakre motoriska grenarna från huvudnerven ulnaris utfördes för att möjliggöra adekvat anterior transposition om det fanns spänningar. Det mediala intermuskulära septumet skars också bort som en del av den främre transpositionen. En fasciell sling som höjdes från den underliggande muskelfascian skapades för att förhindra att nerven glider av efter transpositionen (fig. 4).

I grupp B placerades ett 10 cm långt snitt bakom den mediala epikondylen. Alla punkter där ulnarnerven komprimerades frigjordes helt enligt tidigare beskrivning, och man var noga med att skydda grenar av den mediala antebrachiala kutana nerven. Den mjuka vävnaden ovanför flexor-pronatormuskelns ursprung lyftes upp, och ulnarnerven lyftes sedan från sin bädd enligt tidigare beskrivning. Det mediala intermuskulära septumet exciderades också, och en fasciell sling som lyftes upp från den underliggande muskelfascian skapades.

Efter hudförslutning applicerades ett mjukt förband och ett elastiskt bandage. Tidig rörelse av fingrar, handled, underarm, armbåge och axel uppmuntrades.

Statistisk analys

SPSS Statistics version 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) användes för statistiska analyser. Gruppresultaten jämfördes med hjälp av Pearsons chi-kvadrat-test eller Fishers exakta test för kategoriska variabler och Students t-test för kontinuerliga variabler. Signifikansnivån sattes till p < 0,05.