Terapeutisk behandling av smärta vid flexibel plattfot

Mottagarens mål vid behandling av flexibel plattfot är att återinrikta foten och eliminera smärta. Flera icke-kirurgiska terapeutiska alternativ finns tillgängliga, men om dessa inte är framgångsrika kan kirurgiska ingrepp vara effektiva.

av Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, och Pawel Hanulewicz, MD

Flexibel pes planovalgus (plattfot) är ett vanligt tillstånd som bör behandlas när det är förknippat med smärta.1 En plattfot definieras i sin enklaste form som att foten kollapsar, vilket resulterar i förlust av fotvalvets höjd. Flexibel plattfot skiljer sig från stel plattfot på så sätt att en stel plattfot är permanent fixerad i det platta läget. En flexibel plattfot blir endast platt när vikt läggs på foten när den står eller går. Det är viktigt att skilja på de två formerna av plattfot (flexibel respektive rigid) eftersom behandlingen av tillstånden skiljer sig markant åt. Flexibel plattfot anses i allmänhet vara ett mindre allvarligt tillstånd. Flexibel plattfot kan dock vara ett mycket allvarligt problem. Fokus i den här artikeln är att identifiera de viktigaste egenskaperna hos flexibel plattfot, beskriva konservativa behandlingsalternativ och belysa de vanliga kirurgiska ingrepp som används för att korrigera en flexibel plattfot.

Flatfötter kan förekomma från barndomen eller utvecklas med åldern. Plattfötter är mycket vanliga hos barn och ungdomar, och det finns en vanlig uppfattning bland föräldrar och läkare att behandling bör sättas in bara för att foten är ”onormalt” platt.2,3 En flexibel plattfot hos en barn- och ungdomspatient skiljer sig från en flexibel plattfot hos en vuxen. Den fysiologiska plattfoten är en fot som är platt utan identifierbar anledning och kan vara platt utan att någonsin ge upphov till smärta. Några orsaker till flexibel plattfot är sned fot, trauma som leder till artros och ben- och ledmissbildningar. Ligamentös slapphet och hypermobilitet (lösa leder) är ofta förknippade med plattfot. En stramhet eller kontraktur i gastrocnemius- och/eller soleusmuskelkomplexet är en välkänd mekanism för att producera en plattfot genom onormal mekanik.4 Man bör också förstå att plattfoten kan vara sekundär till suprapedal påverkan, t.ex. felställning i höft, knä eller fotled. Plattfot i slutskedet kan leda till kollaps och subluxation av flera leder i foten. I allvarliga fall kan det också leda till subluxation och degeneration i fotleden. (Figur 1)

En mycket vanlig orsak till plattfot hos vuxna är dysfunktion av den bakre tibialsenan. Det är välkänt att det bakre tibialsenekomplexet är den viktigaste muskelstödjaren för valvet. Den bakre tibialsenan har sitt ursprung på den bakre sidan av tibia och fibula och löper runt den inre fotleden för att huvudsakligen sätta sig på tuberositeten navicularis, med förlängningar i hela fotvalvet. Denna sena har till uppgift att lyfta upp fotvalvet. I vissa fall utvecklas problem med den bakre tibias senan med tiden som en följd av plattfot. Omvänt kan i andra fall skada eller sjukdom (sekundärt till systemiska tillstånd) på den bakre tibialsenan ge upphov till en plattfot.

Symtom

Det är viktigt att förstå att plattfoten i sig själv aldrig riktigt är källan till smärta. Det är de sekundära effekterna av den felställda foten som resulterar i en smärtkaskad. Vissa patienter kan klaga på smärta direkt under fotvalvet där benen har kollapsat. Smärtsamma förhårdnader kan utvecklas på fotens undersida i områden med ökat tryck, och en vanlig plats är under navicular tuberosity. Ofta kommer foten att stöta mot ankeln och orsaka inflammation på den yttre foten inom sinus tarsi. Hälsmärta kan utvecklas och uppträda som plantar fasciit. Överansträngning av den bakre tibialsenan kan leda till smärta vid senans insättning samt öppen tendinit med värme och inflammation. Fotknölar kan förekomma samtidigt med flexibel plattfot och verkar vara förknippade med ligamentös slapphet och hypermobilitet i fotens mediala pelare.

Klinisk utvärdering

Vidare termen ”plattfot” är synonymt med tillplattning av fotvalvet, men det är egentligen en felaktig term för att beskriva den egentliga patologin i tillståndet. Det finns tre komponenter i en plattfot: kollaps av valvbågen, valgus i hälen och abduktion av framfoten. Vissa fall uppvisar alla tre komponenterna i plattfoten på samma sätt, medan andra fall kan uppvisa drag av endast en komponent – eftersom varje komponent uppträder i ett enda plan kallas detta för planal dominans av plattfoten. Den platta bågvalvet är den komponent som är lättast att känna igen, vilket förmodligen är anledningen till att termen ”plattfot” så ofta används för att beskriva tillståndet. Heel valgus identifieras när man utvärderar en patient bakifrån. Förfotens abduktion ses också bäst bakifrån, eftersom patienterna kan se ut som om de har för många tår.

Bildtagning

Radiografier är nödvändiga vid utvärderingen av den smärtsamma plattfoten.5 Uppenbarligen är de flesta stela orsakerna till plattfot (t.ex, tarsalkoalitioner) kan omedelbart identifieras med enkla röntgenbilder och är lätta att skilja från flexibel plattfot.6,7 Det är nödvändigt att få stående (viktbärande) röntgenbilder när man utvärderar en plattfot eftersom det finns många leder i foten som kan vara ansvariga för kollapsen och subluxationen. Flexibel plattfot kräver ett skarpt öga för att utvärdera läget för varje bensegment och förhållandet mellan framfoten och bakfoten samt fotens läge i förhållande till fotleden och benet. Man måste också identifiera artritiska leder, eftersom förekomsten av artros ofta kommer att diktera den kirurgiska planen. Magnetresonanstomografi är användbar när plattfoten är sekundär till posteriort tibialtendinopati, eftersom revor i denna sena kan identifieras.

Konservativ behandling

Det finns ett stegvis tillvägagångssätt för att konservativt hantera en flexibel plattfot; vissa aspekter är patientdrivna och andra aspekter är behandlingsdrivna. Flera behandlingsmodaliteter används samtidigt för att uppnå en klinisk förbättring, och det är inte alltid klart vilken särskild modalitet som ger den största terapeutiska nyttan. Genom att förstå de tillgängliga konservativa behandlingsalternativen kan behandlaren bättre hantera patienternas undantag om de börjar misslyckas med vissa behandlingar och inleda nästa lämpliga behandlingsnivå.

Utbildning. Utbildning är avgörande vid behandling av plattfot. Ju bättre en patient förstår tillståndet, desto mer proaktiv kan han eller hon vara när det gäller att behandla det. Vuxna med plattfot har ofta levt med tillståndet och kan sakta ha märkt att foten kollapsat under flera år, vilket kan hjälpa dem att förstå vikten av att ingripa, särskilt om smärta utvecklas. Barn och ungdomar kan å andra sidan vara mindre motståndskraftiga mot ingrepp eftersom de kanske inte har några obehag och bara söker ingrepp för att deras föräldrar är oroliga för den platta foten. Man måste komma ihåg att förekomsten av en plattfot inte nödvändigtvis tyder på en patologisk process, och behandlare bör illustrera detta för sina patienter när behandlingsrekommendationer görs.

Sträckning. Eftersom en spänd vadmuskel (equinus – kontraktur av gastrocnemius och/eller soleus) länge har förknippats med flexibel plattfot, är ett stretchingprogram en enkel åtgärd som syftar till att motverka denna fotdeformerande kraft. De flesta stretchinginsatser är inriktade på att stretcha den mer ytliga vadmuskeln, gastrocnemius.

Non-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). När inflammation är förknippad med en smärtsam flexibel plattfot kan orala NSAID-preparat användas eftersom de är kända för att minska inflammation. De bör särskilt användas för att hantera akuta episoder av inflammation. Det är viktigt att inse att NSAID inte är ett fristående behandlingsalternativ för flexibel plattfot utan bör kombineras med andra behandlingsmetoder.

Väljning av skohjul. Det är viktigt att utbilda patienterna i rätt val av skor för deras fottillstånd. Eftersom flexibel plattfot per definition är ”flexibel” är en stabil sko nödvändig för att stödja foten under gång. Enligt min erfarenhet främjar en instabil (flexibel) sko endast ytterligare degeneration och smärta. Viktiga egenskaper som en sko bör ha är bland annat en styv sula och en fast hälkappa.8 En sko bör inte lätt vrida sig när den vrids manuellt. En sko bör huvudsakligen böja sig vid fotbollen och inte vid mellansulan; jag anser att denna aspekt är den mest kritiska komponenten av en sko när man överväger plattfotdeformitet eftersom en sko som är flexibel vid fotbågen utsätter fotbågen för större påfrestningar. Slutligen bör en sko ha en avtagbar innersula för att rymma en mer stabil ortos än vad som vanligtvis tillhandahålls av skotillverkarna.

Ortotik. Inläggssulor som placeras inuti skon är viktiga konservativa ingrepp som fungerar genom att ge strukturellt stöd till den flexibla plattfoten.8-10 Man kan pröva valvstöd som säljs utan recept. Anpassade inläggssulor som ordinerats av en läkare kan balansera foten bättre. Det finns särskilda modifieringar som kan läggas till i innersulan för att åtgärda kollaps av fotvalvet (t.ex. mediala flänsar) och eversion av hälen (t.ex. hälstöd och skivor). Punktdämpning är också mycket användbart för områden med överdrivet tryck i samband med plattfot.

Hos barn är ortopedisk behandling av asymtomatisk flexibel mild plattfot visserligen kontroversiell,3 men det är vanligt att förskriva en mer stödjande inläggssula vid måttlig till allvarlig plattfot.10 UCBL-inlägget ”kupar”, i brist på en bättre term, hälen och fotvalvet i ett neutralt läge. Den tillverkas av ett avtryck av foten och blir i princip en kopia av foten i det korrigerade läget. En stor fördel med UBCL är att den också passar in i en tennissko.

Ankle foot orthoses (AFOs). Dessa stöd används för allvarligare/svåra fall av plattfot och/eller mindre milda former av plattfot som inte har svarat på behandling med inläggssulor.11,12 En AFO är en anordning som stödjer fotvalvet och sträcker sig uppåt på fotleden och underbenet för att ge ytterligare stöd åt foten.13 Dessa tillverkas också från en avgjutning av foten och fotleden. Mer moderna hängslen kombinerar fördelarna med en anpassad innersula med fördelarna med en AFO, vilket är särskilt användbart för patienter som lider av kronisk dysfunktion av den bakre tibialsenan.

Gjutning och immobilisering. Detta är ett sista konservativt behandlingsalternativ för att hantera patienter med symtomatisk flexibel plattfot, och är typiskt sett vanligast indicerat för patienter med posteriort tibialtendinit. Behandling av akuta fall av posteriora tibialtendinit (eller tendinopati) kan dock inledas med immobilisering, följt av andra konservativa åtgärder som de som anges ovan när inflammationen har försvunnit. Ändå är syftet med gipsning att avlägsna den belastning som läggs på den bakre tibialsenan. Idealiskt sett ger ett kort ben som inte bär på vikt den största ”vilan” för senan. Vissa patienter klarar sig bättre med gips för att gå och detta beror på hur allvarlig seninflammationen är. Ett alternativ är en avtagbar CAM-gångstol (controlled ankle motion), som kan vara fördelaktig om samtidig sjukgymnastik används.

Kirurgisk behandling

Kirurgi för flexibel plattfot är inriktad på patienter som har misslyckats med konservativ behandling.1 Syftet med varje kirurgiskt ingrepp är att förbättra den övergripande fotställningen och minska eller eliminera smärta. En mängd olika kirurgiska tekniker och förfaranden används för att rekonstruera en plattfot, bland annat senförlängning, senförstärkning, benstödjande implantat (arthroereisis anordning), benskärningar (osteotomier) och/eller benfusioner.

Det finns många beslut som kirurgen måste ta hänsyn till när han eller hon planerar en plattfotrekonstruktion. Naturligtvis spelar ålder och skelettmognad en viktig roll i beslutsprocessen; om barn och ungdomar fortfarande växer påverkar detta direkt utbudet av kirurgiska ingrepp som kan utföras. I min praktik behandlas barn som är yngre än sex år utan kirurgi, men detta beror helt klart på det kliniska scenariot. Äldre patienter med betydande missbildningar kan vara mer mottagliga för ingrepp av fusionstyp eftersom de inte längre växer och fusion kan ge bättre korrigering än osteotomi. Vuxna bör utvärderas för samtidig smärtsam artrit som kan uppstå som en direkt följd av plattfoten och de kroniska ledsubluxationerna, som ofta behandlas med fusioner. Symtomatisk mild till måttlig plattfot kan behandlas med senförstärkningar och -överföringar eller selektiva benskärningar, med eller utan fusionsförfaranden. Svåra plattfotdeformiteter kan övervägas för fusioner av bakfoten. Plattfot måste övervägas från fall till fall, och olika faktorer spelar en roll i den kirurgiska planen. 1

Gastrocnemius-recession eller Achilles-senaförlängning. Kirurgisk behandling av equinus utförs ofta tillsammans med plattfotskorrigerande operationer.14-16 Detta kan utföras med en gastrocnemius-recession eller tendo Achilles-förlängning och bestäms av den kliniska undersökningen.14-16 Det finns olika tekniker för gastrocnemius-recession.3,17-19 Ett modernt tillvägagångssätt innebär att endast den muskulärt bundna gastrocnemiusaponeurosen förlängs (Gastrocnemius Intramuscular Aponeurotic Recession, eller GIAR); denna teknik försvagar teoretiskt sett endast gastrocnemiusdraget samtidigt som den naturliga anatomiska infästningen av gastrocnemius på soleus bevaras.19 En tendo Achilles-förlängning kan utföras perkutant eller öppet. Fördelen med ett öppet ingrepp är att kirurgerna kan bestämma den exakta förlängningen och säkra senan på ett adekvat sätt för att förhindra postoperativ överlängning, vilket kan uppstå om patienten inte följer reglerna.

Arthroereisis-implantat. Ingrepp av artroereisis-typ är populära hos yngre patienter. (Figur 2) Vid förfarandet placeras ett implantat (metalliskt eller absorberbart) i bakfoten mellan talus och calcaneus.20-23 Detta implantat fungerar som en distans som förhindrar och/eller begränsar överdriven pronation eller kollaps av fotvalvet. Även om implantering av en artroereisanordning verkligen är ett kirurgiskt ingrepp är det förmodligen det minst invasiva plattfotsproceduren eftersom det inte innebär att man skär i ben eller arbetar med senor. Det finns också en uppfattning att ingreppet är något reversibelt, om implantatet måste avlägsnas vid ett senare tillfälle. Som sådant är förfarandet populärt för användning hos barn och ungdomar. Det har teoretiserats att arthroeresis kan ge stöd till en växande fot som hjälper till att normalisera den beniga anatomin med mognaden.24-26 Dessutom kan arthroeresisförfaranden användas i kombination med olika förfaranden som anges nedan, främst posteriora tibialsenaaugmentation och mellanfotsfusioner. I dessa fall anpassar artroeresen bakfoten medan andra ingrepp anpassar andra delar av foten.

Posterior tibial tendon augmention. Rekonstruktion av den bakre tibialsenan är en grundpelare för flexibel rekonstruktion av plattfoten och utförs ofta i kombination med andra beniga ingrepp vid mild till måttlig plattfotdeformitet. I vissa fall avanceras den bakre tibialsenan fysiskt på navicular för att ”strama åt” senan och återge den dess mekaniska fördel som en stödjande kraft för fotvalvet. Om ett symtomatiskt accessoriskt ben finns vid insatsen avlägsnas det accessoriska benet och den bakre tibialsenan återfästs på navicular tuberosity med benankare.27-33 När den bakre tibialsenan är degenererad kan en senöverföring utföras med hjälp av flexor digitorum longus senan. 1 (Figur 3)

Medialiserande calcaneal osteotomi. Den medialiserande calcaneala osteotomin är ett stapelförfarande för flexibel plattfotrekonstruktion och är indicerad när hälen befinner sig i ett valgusläge.34-37 Ett bensnitt utförs på den bredaste delen av calcaneus, och sedan omplaceras hälens bakre aspekt under benet och fixeras med skruvar. Ingreppet kan utföras på ungdomar som är skelettmässigt omogna, men i sådana fall utförs fixeringen med stift i stället för skruvar för att undvika tillväxtstörningar i benet. Enligt min erfarenhet kan hälvalgus större än 8° till 10° behandlas bättre med bakfotsfusioner, men detta är ett kliniskt beslut.

Osteotomier med bentransplantat. Evans calcaneal osteotomi är ett populärt ingrepp för ungdomar eftersom det ger plattfotskorrigering genom att förlänga den laterala delen av foten (genom calcaneus) och undviker de calcaneala tillväxtplattorna.38-46 Hälen förlängs med ett strukturellt bentransplantat och kan fixeras med trådar, skruvar eller plattor. Kirurgerna väljer det här ingreppet när framfoten är abducerad. Cotton medial cuneiform osteotomi är främst indicerad för barn och ungdomar som är skelettmässigt omogna. Detta ingrepp innebär att ett strukturellt bentransplantat sätts in i vristen för att rikta om bågen.47-51

Mellanfotsfusioner. Fusioner i mellanfoten är förmodligen de vanligaste ingreppen för flexibla rekonstruktioner av plattfötter och är indicerade när bågen är kollapsad. De kan utföras isolerat som ett fristående ingrepp, men kombineras ofta med bakfotsprocedurer och senöverföringar för att balansera foten. (Figur 4-5) Mediala kolonnprocedurer är Lapidus arthrodesis (eller Lapidus bunionektomi) och/eller navicular cuneiform arthrodesis. 52-56 När instabilitet (hypermobilitet) är orsaken till kollapsen är fusioner inriktade på att återställa bågens stabilitet. Dessa leder i den mediala pelaren är icke-essentiella leder i foten, så fusion av dessa leder offrar inte fotens övergripande funktion. 57

Fusioner i bakfoten. Fusioner av bakfotstyp är reserverade för allvarliga fall av flexibel plattfotdeformitet, som ett räddningsingrepp när andra rekonstruktionsmetoder har misslyckats, eller vid artros och kollaps av bakfoten. 1 I allmänhet bör fusioner av bakfoten undvikas hos yngre patienter eftersom fusioner av bakfoten involverar viktiga leder i foten, och förlust av dessa leder kan leda till för tidig degeneration i omgivande leder, t.ex. i fotleden eller mellanfoten. Trots detta kan fusioner i bakfoten vara nödvändiga för att stabilisera foten. En fusion av bakfoten kan innefatta en artrodes av den subtalära leden, en artrodes av den talonavikulära leden och/eller en artrodes av den kalcaneokuboidala leden. Fusion av alla tre bakfotslederna kallas för en trippelartrodes.

Sammanfattning

Symtomatisk flexibel plattfot är ett komplext tillstånd. Olika icke-kirurgiska modaliteter kan användas för att strukturellt omreglera foten. Ett kirurgiskt ingrepp är motiverat när konservativ behandling har misslyckats. Målet med all behandling är att omjustera foten och eliminera smärta. Varje fall av flexibel plattfot måste beaktas individuellt när en kirurgisk plan utarbetas.

Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, är chef för fotkirurgi på ortopedavdelningen vid Bronx-Lebanon Hospital Center i Bronx, NY. Pawel Hanulewicz, MD, är klinisk forskare vid samma avdelning.

Referenslista

1. Blitz NM, Stabile RJ, Giorgini RJ, DiDomenico LA. Flexibel pes planovalgus hos barn och ungdomar: konservativa och kirurgiska behandlingsalternativ. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):59-77.

2. Harris EJ. Den naturliga historien och patofysiologin för flexibel plattfot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):1-23.

3. Evans AM. Det plattfotade barnet – att behandla eller inte behandla: vad ska klinikern göra? J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(5):386-393.

4. Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Herzenberg JE, Bhave A. Equinusdeformitet hos den pediatriska patienten: orsaker, utvärdering och behandling. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):25-42.

5. Cicchinelli LD, Pascual Huerta J, García Carmona FJ, et al. Analys av gastrocnemiusrecession och mediala kolonnprocedurer som komplement till artroereisis för korrigering av pediatrisk pes planovalgus: en radiografisk retrospektiv studie. J Foot Ankle Surg 2008;47(5):385-391.

6. Rodriguez N, Volpe RG. Klinisk diagnos och bedömning av den pediatriska pes planovalgus-deformiteten. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):43-58.

7. Rodriguez N, Choung DJ, Dobbs MB. Rigid pediatric pes planovalgus: konservativa och kirurgiska behandlingsalternativ. Clin Podiatr Med Surg 2010;27(1):79-92.

8. Kirby KA. Den mediala hälskive-tekniken. Förbättrar pronationskontrollen i fotortoser. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82(4):177-188.

9 . Valmassy RL. Torsions- och frontalplansförhållanden i nedre extremiteten. In: Thomson P, Volpe R, eds. Introduktion till podopediatrik. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone;2001:231-255.

10. Jay RM, Schoenhaus HD, Seymour C, et al. Dynamic Stabilizing Innersole System (DSIS): behandling av hyperpronation hos barn. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):124-131.

11. Imhauser CW, Abidi NA, Frankel DZ, et al. Biomekanisk utvärdering av effekten av externa stabilisatorer vid konservativ behandling av förvärvad plattfotdeformitet. Foot Ankle Int 2002;23(8):727-737.

12. Marzano R. Funktionell stöd för den vuxna förvärvade plattfoten. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):645-656.

13. Logue JD. Framsteg inom ortopedi och stöd. Foot Ankle Clin 2007;12(2):215-232.

14. Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE. Gastrocnemius soleus recession: ett enklare, mer begränsat tillvägagångssätt. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(1):18-25.

15. Strayer LM Jr. Gastrocnemius recession; femårsrapport av fall. J Bone Joint Surg 1958;40(5):1019-1030.

16. Strayer LM Jr. Recession of the gastrocnemius; en operation för att lindra spastisk kontraktur i vadmusklerna. J Bone Joint Surg 1950;32(3):671-676.

17. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomiska aspekter av gastrocnemius aponeuros och dess insättning: en kadaverstudie. J Foot Ankle Surg 2007;46(2):101-108.

18. Blitz NM, Eliot DJ. Anatomiska aspekter av gastrocnemius aponeuros och dess muskulärt bundna del: en kadaverstudie-del II. J Foot Ankle Surg 2008; 47(6):533-40.

19. Blitz NM, Rush SM. Den gastrocnemius intramuskulära aponeurotiska recessionen: en förenklad metod för gastrocnemiusrecession. J Foot Ankle Surg 2007; 46(2):133-138.

20. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL. Diagnos och behandling av pediatrisk plattfot. J Foot Ankle Surg 2004;43(6):341-373.

21. Chambers E. An operation for the correction of flexible flatfoot of adolescents. West J Surg Obstet Gynecol 1946;54:77-86.

22. Baker LD, Hill LM. Fotjustering hos patienter med cerebral pares. J Bone Joint Surg 1964;46:1-15.

23. Selakovich WG. Medial arch support by operation. Sustentaculum tali-förfarandet. Orthop Clin North Am 1973;4(1):117-144.

24. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, et al. Kirurgisk behandling av flexibel plattfot hos barn, en fyraårig uppföljningsstudie. J Bone Joint Surg 2001;83(Suppl 2, Pt 2):73-79.

25. Saxena A, Nguyen A. Preliminära röntgenfynd och konsekvenser för dimensionering av patienter som genomgår bioabsorberbar subtalar artroereis. J Foot Ankle Surg 2007;46(3):175-180.

26. Needleman RL. Ett kirurgiskt tillvägagångssätt för flexibla plattfötter hos vuxna som inkluderar en subtalar arthroereisis med MBA sinus tarsi-implantatet. Foot Ankle Int 2006; 27(1):9-18.

27. Kidner FC. Pre hallux (accessorisk scaphoid) i sitt förhållande till plattfot. J Bone Joint Surg 1929;11(4):831-837.

28. Sullivan JA, Miller WA. Förhållandet mellan den accessoriska navicularen och utvecklingen av plattfoten. Clin Orthop Relat Res 1979;(144):233-237.

29. Chiu NT, Jou IM, Lee BF, et al. Symtomatiska och asymtomatiska accessoriska navicularben: resultat av Tc-99m MDP benscintigrafi. Clin Radiol 2000; 55(5):353-355.

30. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. Kirurgisk behandling av symtomatiska accessoriska tarsala navicularben. J Pediatr Orthop 1990;10(4):445-449.

31. Kopp FJ, Marcus RE. Kliniskt resultat av kirurgisk behandling av symptomatisk accessorisk navicular. Foot Ankle Int 2004;25(1):27-30.

32. Tan SM, Chin TW, Mitra AK, et al. Kirurgisk behandling av symptomatisk accessorisk navicular. Ann Acad Med Singapore 1995; 24(3):379-381.

33. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidnerproceduren för symptomatisk accessorisk navicular och dess relation till pes planus. Foot Ankle Int 1995;16(8):500-503.

34. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Operativ behandling av den svåra platfotsdeformiteten i vuxen ålder i stadium 2. Foot Ankle Clin 2001;6(1):95-119.

35. Weinfeld SB. Medial slide calcaneal osteotomi. Teknik, patientval och resultat. Foot Ankle Clin 2001;6(1):89-94.

36. Nyska M, Parks BG, Chu IT, et al. Bidraget från den mediala calcaneala osteotomin till korrigering av plattfotdeformiteter. Foot Ankle Int 2001;22(4):278-282.

37. Catanzariti AR, Mendicino RW, King GL, et al. Double calcaneal osteotomy: realignment considerations in eight patients. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95(1):53-59.

38. Evans D. Calcaneo-valgus deformitet. J Bone Joint Surg 1975;57(3):270-278.

39. Raines RA Jr, Brage ME. Evans osteotomi i den vuxna foten: en anatomisk studie av strukturer i riskzonen. Foot Ankle 1998;19(11):743-747.

40. Mosca V. Calcaneal förlängning för valgusdeformitet i bakfoten. J Bone Joint Surg 1995;77(4):500-512.

41. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Calcaneocuboid joint pressures with lateral column lengthening (Evans) procedure. Foot Ankle Int 1997;18(4):199-205.

42. DiNucci K, Christensen JC. Calcaneocuboid joint contact with Evans calcaneal osteotomy. Framlagt vid årsmötet för American College of Foot and Ankle Surgeons, San Francisco, mars 1995.

43. DiNucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. Biomekaniska konsekvenser av lateral column lengthing of the calcaneus: Del I. Lång plantar ligament strain. J Foot Ankle Surg 2004;43(1):10-15.

44. Tien TR, Parks BG, Guyton GP. Plantartryck i framfoten efter lateral kolonnförlängning: en kadaverstudie som jämför Evans osteotomi och calcaneocuboid fusion. Foot Ankle Int 2005;26(7):520-525.

45. Martin DE. Distraktion av kallus: Principer och indikationer. In: Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ, red. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3:e upplagan, vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. s. 2097-2117.

46. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Plantartryck och radiografiska förändringar efter distal calcaneal förlängning hos barn och ungdomar. J Pediatr Orthop 2001;21(1):70-75.

47. Moseir-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Mellanuppföljning av dubbel osteotomi och senöverföring vid insufficiens av bakre tibialsenan i stadium II. Foot Ankle Int 2001;22(4):283-291.

48. Cotton FJ. Fotstatik och kirurgi. N Engl J Med 1936;214:353-362.

49. Helal B. Kirurgi vid hallux valgus hos ungdomar. Clin Orthop Relat Res 1981;(157):50-63.

50. Kelikain H. Hallux valgus, allierade missbildningar av framfoten och metatarsalgi. Philadelphia: WB Saunders; 1965.

51. Young JD. En ny operation för hallux valgus hos tonåringar. Univ Pa Med Bull 1910;23:459.

52. Lapidus PW. Den operativa korrigeringen av metatarsus varus primus vid hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 1934;58:183-191.

53. Hoke M. En operation för korrigering av extremt slappa plattfötter. J Bone Joint Surg 1931;13(4):773-783.

54. Miller OL. En plastisk plattfotsoperation. J Bone Joint Surg 1927;9(1):84-91.

55. Dockery GL. Symtomatisk juvenil plattfotskondition: kirurgisk behandling. J Foot Ankle Surg 1995;34(2):135-145.

56. Blitz NM, Lee T, Williams K, et al. Early weight bearing after modified Lapidus arthodesis: a multicenter review of 80 cases. J Foot Ankle Surg 2010;49(4):357-362.

57. Hansen ST. Funktionell rekonstruktion av fot och fotled. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.