Skillnaden mellan Medicare och Medicaid Fakturering och ersättning

Vid första anblicken kan Medicare och Medicaid tyckas vara tvillingar, en dynamisk duo eller två ärtor i en balja – i princip oskiljaktiga. De är båda statliga hälsovårdsprogram, båda skapades vid samma tidpunkt, båda är förvirrande och har vanligtvis inte de bästa ersättningsnivåerna, och de låter till och med likadant (båda börjar på ”Medi-”, eller hur?).

I verkligheten är dessa två program dock mycket, mycket olika. Till att börja med är Medicare ett federalt styrt program, vilket innebär att det har en enhetlig uppsättning regler som gäller i hela landet. Medicaid, å andra sidan, är delstatsbaserat, vilket innebär att programmet är ett sammelsurium av regler och krav som varierar från delstat till delstat. Medicaid-reglerna i Texas är alltså inte nödvändigtvis desamma som i Kalifornien eller New Jersey. Och det är bara början! Med det i åtanke ska vi diskutera några viktiga skillnader i fakturering och ersättning mellan Medicaid och Medicare.

Medicare

Inrättat 1965 – och nu övervakat av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – var Medicare-programmet utformat för att hjälpa vårt lands äldre befolkning att betala sina räkningar för sjukhus- och öppenvård. Nu, nästan 54 år senare, är 60,8 miljoner amerikaner inskrivna i programmet, som nu täcker personer som:

• är 65 år och äldre,
• är permanent funktionshindrade och/eller
• har njursjukdom i slutstadiet (ESRD) eller amyotrofisk lateralskleros (ALS).

Programmet i grunden

Medicareprogrammet är uppdelat i fyra olika täckningsplaner: delarna A, B, C och D. Enligt Department of Health and Human Services (HHS) täcker del A ”slutenvård på ett sjukhus eller på en kvalificerad sjuksköterskeinstitution (efter en sjukhusvistelse), viss hemsjukvård och hospicevård”. Medicare Part B täcker andra medicinskt nödvändiga kostnader som inte täcks av Part A, t.ex. läkar- och sjukgymnasttjänster i öppen vård samt andra förnödenheter och medicinsk vård. Del C, som ofta kallas Medicare Advantage, tillhandahålls av privata företag som har samarbetat med Medicare för att erbjuda en heltäckande sjukhus- och öppenvårdstäckning – ibland med receptbelagda planer som ingår. Och slutligen är Part D en plan för receptbelagda läkemedel som tillhandahålls av privata företag.

Riktlinjer för fakturering

Medicare uppdaterar sina faktureringsprinciper varje år efter offentliggörandet av den årliga slutgiltiga regeln. I den slutliga regeln införs och förklaras ofta kodnings- och faktureringsändringar (t.ex. när man ska använda KX-modifiern eller de nya X-modifierna) och rapporteringsprogram (t.ex. genomförandet av Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) och döden av funktionell begränsningsrapportering (FLR)). Det finns många faktureringsregler som deltagande Medicare-leverantörer måste följa – och jag kan inte täcka alla här. Några av de mest framträdande och ofta omtalade dokumentations- och/eller faktureringsreglerna är dock följande:

• åttaminutersregeln (dvs. regeln som bestämmer hur många enheter en leverantör kan fakturera för en tjänst),
• riktlinjer för förhandsbesked om icke-täckning (ABN),
• krav på övervakning och
• krav på framstegsanteckningar och omcertifiering av POC.

När det gäller att faktiskt fylla i och skicka in ansökningsblanketter kräver del A att man använder UB-04-blanketter och del B att man använder CMS-1500-blanketter. Kraven på faktureringsblanketter i del C varierar beroende på betalare och delstat: Mississippi, till exempel, kräver att man använder ett specifikt, statligt förordnat formulär.

Ersättningar

Som sina faktureringsriktlinjer uppdateras Medicares ersättningssatser varje år i det årliga offentliggörandet av de slutliga reglerna. (Roligt faktum: Den slutliga regeln kallas officiellt Physician Fee Schedule, eftersom den fastställer de avgifter som Medicare kommer att betala leverantörer för vissa tjänster). År 2018 tillkännagav Medicare till exempel en minskning av ersättningen för tjänster som helt eller delvis tillhandahålls av PTAs eller OTAs från och med 2022.

Samt sett tenderar Medicares ersättningsnivåer att vara lite lägre än din genomsnittliga lokala betalare. Enligt en undersökning som genomfördes av Medical Group Management Association rapporterar ”mer än två tredjedelar (67 %) av läkarmottagningarna att 2019 års Medicare-betalningar inte kommer att täcka kostnaderna för att tillhandahålla vård till förmånstagarna.”

Om du vill avgöra om det är kostnadseffektivt för din mottagning att acceptera Medicare, har APTA skapat en praktisk Medicare-ersättningskalkylator som tar hänsyn till program och policyer som påverkar ersättningen, till exempel MIPS och MPPR.

Medicaid

Medicaid-programmet inrättades 1965 tillsammans med Medicare – och övervakas också i stort sett av CMS – och var avsett att hjälpa USA:s fattiga medborgare att betala sina räkningar för sjukhusvård och öppenvård. År 2019 är 75,8 miljoner amerikaner beroende av detta program. Kvalifikationerna för Medicaid varierar från delstat till delstat, men enligt den här artikeln kan folk vanligtvis skaffa sig täckning om de ”tjänar mindre än 100 % till 200 % av den federala fattigdomsnivån (FPL) och är gravida, äldre, funktionshindrade, förälder/vårdnadshavare eller barn.”

Programmet i grunden

Medicaid får både federala och delstatliga medel, men delstaternas regeringar är ansvariga för att administrera programmet. Som sådan varierar detaljerna i Medicaid från delstat till delstat. Enligt denna källa finns det endast ”33 stater som tillhandahåller Medicaid-täckning för fysioterapitjänster, även om det ingår i den frivilliga kategorin för medicinska tjänster”. Detta innebär att staterna inte betraktar fysioterapitjänster som ett obligatoriskt eller nödvändigt förfarande.”

Riktlinjer för fakturering

På grund av programmets karaktär varierar reglerna för fakturering inom Medicaid från stat till stat. Varje delstats Medicaid-program har vanligtvis sitt eget ABN, till exempel. (Här är Oregon Medicaids officiella ABN och ett meddelande om icke-täckning som överensstämmer med Arizonas lag). Med detta sagt, här är några allmänna riktlinjer för Medicaid-fakturering från CMS:

• ”Fakturera endast för täckta tjänster
• Säkerställ att mottagarna är berättigade till tjänsterna där de tillhandahålls
• Säkerställ att medicinska journaler är korrekta, läsbara och undertecknade, och daterade
• Returnera eventuella överbetalningar inom 60 dagar”

Håll i minnet att eftersom både den federala och delstatliga regeringen har sina händer i Medicaid-potten, ”Medicaid-anspråk måste följa både federala och delstatliga riktlinjer.” Med andra ord, om du hittar motstridiga instruktioner mellan de statliga riktlinjerna och de federala riktlinjerna måste du följa de strängaste riktlinjerna.

För övrigt, när en patient har täckning utanför Medicaid, bör leverantören fakturera den andra betalaren först. Ta en titt på några råd från samma webbplats för fakturering och kodning: ”Observera också att Medicaid officiellt är den sista betalaren för en fordran, vilket innebär att om en person har någon annan hälsoskydd för utförda tjänster bör dessa institutioner faktureras före Medicaid.”

Ersättningar

Som det mesta inom Medicaid varierar ersättningsnivåerna från delstat till delstat. Detta beror på att, enligt den officiella webbplatsen för Medicaid, ”delstaterna kan fastställa sina egna betalningsnivåer för Medicaid-leverantörer inom ramen för de federala kraven”. Trots att de har friheten att bestämma sina egna ersättningsnivåer fastställer en stor majoritet av staterna konsekvent låga Medicaid-ersättningsnivåer.

Håller du ihåg hur en stor majoritet av läkarmottagningarna rapporterade att Medicare inte täckte vårdkostnaderna under 2019? Tja, Medicaid-leverantörer trotsar ännu värre ekonomiska problem. Enligt en landsomfattande studie som genomfördes av Urban Institute 2016, ”betalade Medicaid-programmen läkararvoden på 72 procent av Medicare-priserna”. Dessutom kan Medicaid-leverantörer inte söka ytterligare ersättning från patienterna, eftersom de vanligtvis är förbjudna att acceptera betalningar ur egen ficka. Dessa oundvikliga bottenpriser avskräcker leverantörerna från att delta i Medicaid-programmet, och man kan argumentera för att de undergräver det helt och hållet.

Omställning till värdebaserad betalning

Medicare och Medicaid har en monumentalt viktig likhet: båda programmen håller snabbt på att övergå till värdebaserade betalningsmodeller. Med andra ord vill CMS uppmuntra leverantörer (och andra betalare) att fokusera på vårdkvalitet framför kvantitet av vård på det enda sätt de vet hur: genom att mixtra med ersättningsnivåer. År 2017 startade CMS till exempel det del B-exklusiva Merit-Based Incentive Payment System (MIPS), och CMS har konsekvent uppmuntrat – och krävt – att fler och fler leverantörer ska delta i MIPS varje år. Dessutom tillkännagav CMS och HHS i april 2019 nya betalningsprogram för Medicare som kallas Primary Care First (PCF) och Direct Contracting (DC). Dessa program är avsedda att förbättra vårdkvaliteten – och de är ”särskilt utformade för att uppmuntra delstatliga Medicaid-program och kommersiella betalare att anta liknande tillvägagångssätt”, säger HHS-sekreterare Alex Azar.

Trots att det inte finns något övergripande värdebaserat Medicaid-program (ännu) har många delstater tagit steget och genomfört sina egna värdebaserade program. I Tennessee, till exempel, är vårdanstalternas Medicaid-betalningar redan knutna till resultatmått. I denna artikel från The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) hävdas till och med att ”endast fyra delstater har haft liten till ingen värdebaserad betalningsaktivitet”. Den viktigaste slutsatsen är att värdebaserade betalningsmodeller är framtidens väg – oavsett om du har avtal med Medicare eller Medicaid.

Så kanske Medicare och Medicaid inte är exakt identiska – eller ens så lika. Programmen må vara bristfälliga, men de ger också täckning till många av landets mest utsatta patienter. Det är något som räknas!