Aggressiv TSH-suppression ger liten eller ingen nytta hos patienter med differentierad sköldkörtelcancer med låg risk för återfall och död enligt en omfattande genomgång av litteraturen.
Med David S. Cooper, MD, och Bryan R. Haugen, MD
För patienter som genomgår en total tyreoidektomi eller sköldkörtellobbektomi är behovet av långvarig sköldkörtelhormonsubstitution för att bibehålla normala nivåer av sköldkörtelstimulerande (TSH) hormon i serum den mest anmärkningsvärda biverkningen efter operationen.
Omvänt kan patienter med differentierad sköldkörtelcancer (DTC) behandlas med sköldkörtelhormonsuppression som en terapeutisk strategi för att sänka TSH-nivåerna, i syfte att förbättra resultaten.
Förmånsstudierna om TSH-substitutionsbehandling har gått fram och tillbaka, med motstridiga resultat om värdet av den strategin, säger David S. Cooper, MD, professor i medicin vid avdelningen för endokrinologi, diabetes och metabolism vid Johns Hopkins University School of Medicine i Baltimore.
I åratal, sade han, har partilinjen varit: ”Vi vill ha ett lågt TSH-värde för att inte stimulera cancertillväxt”. Det verkar dock som om vi kan ha förenklat behandlingsstrategin på ett sådant sätt att från en systematisk genomgång av forskningen, publicerad i Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1 sade Dr Cooper, pekar resultaten på ett behov av att individualisera behandlingen.
Dissenting Opinions on Suppressing and Replacing TSH
”Det visar sig att de flesta individer med differentierad sköldkörtelcancer har en låg risk till att börja med, och har inte kvarvarande ,” sade han. ”Så det skulle inte finnas någon anledning att upprätthålla en låg TSH-nivå hos dessa patienter. För den lilla fraktion av patienter med mer avancerad sköldkörtelcancer finns det dock vissa bevis för att TSH-behandling kan leda till bättre utsikter. Men för den stora majoriteten av patienterna kommer TSH-terapi verkligen inte att spela någon roll”, sade Dr Cooper till EndocrineWeb.
En av de många studier som Dr Cooper citerade är en metaanalys av 10 studier där forskarna drog slutsatsen att suppressionsterapi bidrog till att minska morbiditet och mortalitet (relativ risk 0,71, P < 0,05) för negativa händelser som avser kombinerad sjukdomsprogression/återfall och död. Dessa äldre studier misslyckades dock med att särskilja sköldkörtelhormonersättning från suppression av sköldkörtelhormon, och modern teknik som ultraljud och thyroglobulinmätning saknades också, sade han.
Resultaten av studier som faller under National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group tyder på att den mest aggressiva suppressionsterapin ”inte var av något värde hos patienter med låg risk för recidiv, men var till fördel hos högriskpatienter.”3,4
I en nyare forskningsanalys5 , som följde nästan 5 000 patienter med sköldkörtelcancer, ledde måttlig suppression (0,1 till 4 mU/L) till bättre resultat hos patienter i alla stadier av sköldkörtelcancerutveckling jämfört med TSH-nivåer som hölls i det normala till förhöjda intervallet. Eventuella fördelar försvann dock efter fem års uppföljning.
Potentiella biverkningar att beakta inkluderar effekter av suppressiv behandling med levotyroxin. När patienter med DTC fick för höga L-T4-doser var det fria tyroxin (fT4) i serum ofta vid den övre gränsen av referensintervallet eller till och med förhöjt.6-8
Detta tillstånd benämns exogen subklinisk hypertyreoidism, som kan kopplas samman med symtom och tecken på hypertyreoidism, bland annat ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet samt osteoporos och frakturer.9
Suppression av sköldkörtelhormon vid sköldkörtelcancer
Efter att ha utvärderat de samlade bevisen för och emot suppressionsterapi, och tagit hänsyn till potentiella biverkningar, anser dr. Cooper sade att eftersom den genomsnittliga patienten med DTC har låg risk för återfall, är budskapet för kliniker att TSH för dessa patienter inte behöver undertryckas.
Målet bör vara att uppnå en TSH-nivå i den låga delen av det normala intervallet, sade han till EndocrineWeb. Dr Cooper föreslår därför att man följer den graderade algoritm som citeras i American Thyroid Associations (ATA) riktlinjer med beaktande av de potentiella fördelarna med behandlingen som vägs mot eventuella individuella kardiovaskulära och skelettmässiga risker.10
Enligt ATA:s riktlinjer10 bör TSH-nivåerna i serum bibehållas mellan 0,5 och 2 mU/L hos patienter med låg och intermediär risk, med förväntan om ett utmärkt svar på behandlingen. Mild TSH-suppression rekommenderas när TSH ligger på 0,1 till 0,5 mU/L hos högriskpatienter med utmärkt respons, det vill säga negativ avbildning och odetekterbart supprimerat tyroglobulin.
Mild suppression rekommenderas också för patienter med biokemiskt ofullständigt respons. I synnerhet kan patienter med kvarvarande strukturell sjukdom eller ett biokemiskt ofullständigt svar om de är unga eller har låg risk för komplikationer behöva en kraftigare TSH-suppression – till mindre än 0,1 mU/L men inte nödvändigtvis odetekterbar.10
Andra faktorer att ta hänsyn till när man fastställer en individualiserad behandlingsstrategi: patientens ålder, klimakteriestatus, osteoporosdiagnos eller CVD-diagnos.1
Skräddarsydd behandling med sköldkörtelhormonsuppression hos patienter med differentierade sköldkörteltumörer
Rapporten är ”en mycket fin sammanfattning av de potentiella fördelarna och nackdelarna med att använda TSH-supprimerande sköldkörtelhormonbehandling hos patienter med differentierad sköldkörtelcancer”, säger Bryan Haugen, MD, professor i medicin och patologi, och chef för divisionen för endokrinologi, metabolism och diabetes vid University of Colorado i Denver. Han granskade rapporten för EndocrineWeb och var ordförande för 2015 års ATA Thyroid Guidelines. Faktum är att de rekommendationer som ges i detta dokument, sade han, ”erbjuder en motiverad översikt för behandling av sköldkörtelcancer, som stöds av många experter på området.”
Budskapen är tydliga, sade han, för både endokrinologer och primärvårdspersonal (PCP). För endokrinologer, berättade Dr Haugen för EndocrineWeb, är slutsatsen att ”en storlek på sköldkörtelhormonbehandling och TSH-målintervall inte passar alla patienter med differentierad sköldkörtelcancer. TSH-målet bör baseras på sjukdomens svårighetsgrad och, viktigast av allt, svaret på behandlingen vägt mot individens riskfaktorer för överdriven sköldkörtelhormonbehandling.”
För PCP:s, sade han, är den kliniska slutsatsen att ”patienter med sköldkörtelcancer kan ha olika TSH-mål än patienter som inte har cancer men som tar sköldkörtelhormonbehandling”. Dr Haugen sade att PCP inte bör justera sköldkörtelbehandlingen hos en patient med DTC om de inte är bekanta med riktlinjerna från ATA. ”Om du är osäker ska du samarbeta med patientens endokrinolog för att justera sköldkörtelhormonbehandlingen”, sade han.
Dr Coopers sista kommentar: ”Våra resultat stöder att för den genomsnittliga personen som har sköldkörtelcancer är sköldkörtelsuppressionsterapi inte nödvändig.”
Varken Dr. Cooper eller Dr. Haugen har några relevanta ekonomiska upplysningar med avseende på den här studien.
Källor
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endokrinologi och metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. Effekter av behandling med sköldkörtelhormonundertryckning på negativa kliniska resultat vid sköldkörtelcancer. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Långsiktiga resultat efter behandling av differentierat sköldkörtelcancer: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Triiodothyroninnivåer hos athyreotiska individer under levotyroxinbehandling. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levotyroxinmonoterapi kan inte garantera eutyreoidism hos alla athyreotiska patienter. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-suppressiva doser av levotyroxin krävs för att uppnå preoperativa nativa serumtrijodtyroninnivåer hos patienter som genomgått total tyreoidektomi. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. Fördelarna med thyrotropinsuppression kontra riskerna för biverkningar vid differentierad sköldkörtelcancer. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.